Portál
Irena Beranová, Kateřina Thorová
Stanovení diagnózy ze spektra autistických poruch je náročný proces, jehož podstatnou částí je psychologické vyšetření. Děti, které k vyšetření přicházejí s podezřením na autismus, jsou velmi různorodé. Odlišují se věkem, mírou i kvalitou postižení. Mezi klienty patří dvouleté děti, školáci, dospívající i dospělí. Přičemž hloubka jejich obtíží postihuje jednotlivé oblasti vývoje a schopností v různé míře. Vyšetření většiny dětí s poruchami autistického spektra je obtížnější než diagnostický proces u dětí stejně starých, ale s jiným typem postižení. Vyšetření má svá specifika, která se váží k problémům v chování a vnímání, a které plynou z obtíží v oblasti komunikace, sociální interakce, představivosti i chování.
Zpočátku je důležité navázat vztah s rodiči dítěte a získat jejich důvěru. K vyšetření nejčastěji přichází matka nebo oba rodiče společně. Rodiče seznámíme s postupem vyšetřování, s časovým harmonogramem a vysvětlíme jim, jaké psychodiagnostické metody použijeme. Během rozhovoru s rodiči věnujeme zvýšenou pozornost anamnestickým datům, seznámíme se s postoji rodičů vůči jejich současné životní situaci, jakým způsobem vnímají a zda rozumí obtížím, se kterými se dítě potýká.
Při plánování vyšetření přihlížíme k navyklému dennímu programu dítěte. V maximální možné míře se snažíme přizpůsobit rodinnému režimu. Dobu vyšetření volíme tak, aby nezasahovala do spánkového režimu či únavového útlumu dítěte.
V počáteční fázi vyšetření se snažíme navázat kontakt s dítětem, pozorujeme je při volné činnosti, hodnotíme jeho schopnost adaptovat se v novém prostředí. S řízenou činností nezačínáme ihned, ale dopřáváme dítěti čas, aby si na nás přivyklo. V případě tlaku na spolupráci hned na začátku vyšetření může u dětí s nízkou frustrační tolerancí dojít k výrazné emoční reakci, která může zablokovat celý proces. V případě jakékoli pochybnosti o validitě vyšetření je nutné setkání opakovat. V případě těžkých adaptačních poruch je vhodné vyšetření v místě, které je pro dítě pokud možno známé a bezpečné. Nejčastěji to bývá domácí prostředí.
U dětí do tří let je přítomnost matky při vyšetření nezbytná. Oddělení od matky využíváme jen k pozorování separační úzkosti. Mnohdy je nevhodné oddělovat i starší dítě od matky pod tlakem, pokud je na ni výrazně fixováno. Výkon i kvalita chování by se u takového dítěte mohly změnit natolik, že by došlo k nežádoucímu zkreslení výsledků. Některé děti na matčinu nepřítomnost sice nereagují, nicméně matka může poskytnout cennou pomoc při navázání spolupráce s dítětem a často ho dokáže nejlépe motivovat k práci. Dítě může být v přítomnosti rodičů klidnější a spokojenější, ale také naopak rozjívenější a méně usměrnitelné. Doporučujeme v diagnostice využívat znalosti rodičů a vyptat se před samotným testováním na jeho chování, reakce, možné způsoby jeho utišení či fungující způsob motivace a osvědčený způsob usměrňování. Rodiče mají nejlépe prověřeno, co dítě rozrušuje a co uklidňuje. Z rozhovoru a pozorování interakce s rodiči přitom získáváme cenné informace o způsobech výchovného vedení dítěte matkou, o kvalitě jejich interakce, o výši nároků, které matka na dítě klade apod. Současně máme možnost registrovat případné chyby, jakých se rodiče při vedení dítěte dopouštějí, a rodiče na ně při vhodné příležitosti upozornit.
Důležité je vytvořit takovou atmosféru, aby se rodiče nebáli zeptat na vše, čemu nerozumějí a co je zneklidňuje ve vývoji jejich dítěte. Důležité jsou informace rodičů o životě dítěte v domácím prostředí, fungování se sourozenci a o případných rozdílech v chování a reakcích doma, v cizím prostředí, případně v předškolním či školním zařízení.
Při samotném psychologickém vyšetření je nutné reagovat rychle a pružně, přizpůsobovat vyšetřovací postup dítěti a jeho požadavkům. Velmi často je potřeba střídat úkoly, motivovat dítě a snažit se ho úkolem zaujmout, být vynalézavý a tvořivý. Mnohdy se to podaří pouze na malý časový úsek, k jednotlivým úkolům se opakovaně vracíme a dítěti je znovu nabízíme. Na dítě musíme vyvíjet přiměřený tlak. Pokud úkol či hračku odmítne, záleží již na psychologické empatii vyšetřujícího, do jaké míry bude na dítě se splněním úkolu naléhat. Nepřiměřený tlak a přílišné vnucování činnosti či testového materiálu může vyvolat reakci, která naruší naši dosavadní práci.
Základem psychologického vyšetření dítěte s poruchou autistického spektra je již zmíněné pozorování. Jedná se o pozorování dítěte, jeho chování, reakcí, dovedností, způsobu hry, o pozorování interakce rodiče a dítěte a dítěte a vyšetřujícího. Dále je pozorování systematizováno v posuzovacích stupnicích (viz kapitola 8.). Vedle pozorování a posuzovacích stupnic je významné zhodnocení kognitivních funkcí, detailní a pečlivý popis kognitivního profilu, který je u dětí s poruchami autistického spektra velmi specifický a nerovnoměrný. Cenné je i zachycování spontánních projevů i produktů dítěte a jejich následné hodnocení podle daných věkových standardů. V neposlední řadě je nezbytné zmapování rodinného systému (partnerský vztah rodičů, přítomnost dalších členů blízké i širší rodiny, jejich soužití, výchovné působení, vedení domácnosti, běžný chod domova apod.).
Závěrečnou a významnou částí celého psychodiagnostického procesu je sdělování závěrů z proběhlého vyšetření. Toto sdělení by mělo vždy obsahovat čtyři základní oblasti informací:
1. Sdělení diagnózy, její objasnění u konkrétního dětského pacienta, popis obtíží v jednotlivých oblastech života dítěte, konkrétní příklady získané během vyšetření, informovat plně o povaze poruchy, jejích důsledcích, co je možné v souvislosti s ní očekávat.
2. Doporučení další odborné péče z oblasti psychologie, psychiatrie, logopedie, speciální pedagogiky. Vhodné je předat kontakty na konkrétní odborníky, vysvětlit a uvést možnosti péče, s čím lze pomoci, které obtíže se mohou zmírnit a jakými cestami, současně objektivně informovat o potížích a těžkostech, které budou přetrvávat.
3. Doporučení, nasměrování v oblasti vzdělávání, vysvětlit rodičům možnosti, ale i omezení vzdělávání takto postižených dětí. Informovat je o kladech a záporech integrace dětí s autismem do běžných škol. Upozornit rodiče na existenci speciálních zařízení, která jsou určena přímo pro děti s autismem, na existenci speciálních programů a možnost působení pomocného třídního vychovatele.
4. Informovat rodiče o možnostech rozličných úlev a pomoci v oblasti sociální péče.
Psychodiagnostické metody
Existuje mnoho psychodiagnostických metod, které jsme zvyklí v praxi používat. Avšak při vyšetření dítěte s poruchou autistického spektra je náš repertoár spíše omezen. Většinou nelze navázat dostatečně kvalitní kontakt s dítětem, nerozumí mnoha instrukcím, nereaguje na běžně prováděné pokyny. Lze tedy použít pouze některé diagnostické nástroje, nebo jejich části, často se jedná o kombinaci několika metod a technik. Jejich volba závisí na možné míře spolupráce dítěte, na jeho verbální vybavenosti, na schopnosti porozumět mluvené řeči. Velmi častá je porucha pozornosti i porucha aktivity, které také do značné míry dokážou narušit průběh vyšetření. U některých dětí s Aspergerovým syndromem a starších dětí s vysoce funkčním autismem lze provést psychologické vyšetření s použitím klasických testových a projektivních metod.
Pozorování
Základním nástrojem v diferenciální psychodiagnostice poruch autistického spektra je pozorování. Zajímá nás dítě samotné, jeho chování v různých situacích, za přítomnosti cizích i blízkých osob, jeho mimika, pantomimika, gestika, řeč, projevy emocí, sociální chování, vztah k sobě i druhým lidem, k předmětům. Rovněž se v pozorování zaměřujeme na interakci dítěte s osobou pečovatele a na interakci dítěte a vyšetřujícího. Vhodné je požádat rodiče o pořízení videozáznamu dítěte v domácím prostředí, na dovolené, ve školním zařízení a získat tak vhled do prostředí, ve kterých nemáme možnost dítě vidět.
Rozhovor
V psychodiagnostice poruch autistického spektra má nezastupitelnou úlohu metoda rozhovoru, která nám slouží k získávání potřebných informací o dosavadním životě dítěte a jeho rodiny, o postojích rodičů k poruše, ale také jako prostředek k navázání kontaktu s rodiči i dítětem samotným, k vytvoření dobrého pracovního společenství. Jestliže hovoříme o autismu, rozhovor vedeme především s rodiči dítěte. Zjišťujeme anamnestické údaje, pocity znepokojení, konkrétní problémy a obtíže týkající se dítěte a jeho výchovného vedení a vzdělání. Pokud je dítě verbálně zdatné, vedeme rozhovor i s dítětem, i když většinou s omezenou mírou reciprocity. Na rozhovoru je také založená řada diagnostických metod, posuzovacích škál.
Vývojové škály
Vývojové škály nejsou určeny přímo ke zhodnocení úrovně intelektu, ale jejich prostřednictvím lze získat posouzení celkové neuromotorické zralosti dítěte a orientačně zjistit úroveň dílčích kognitivních schopností. Výsledky vždy musíme interpretovat s ohledem na celkové hodnocení vývoje dítěte, jeho chování a rodinné prostředí. Zaměřujeme se na definici deficitů a silných stránek dítěte. Na základě stanovení vývojového profilu a zhodnocení celkového vývojového tempa se snažíme stanovit prognózu dalšího vývoje dítěte. Podáváme zde krátký výčet nejpoužívanějších vývojových škál, které se nám při práci s dětmi s poruchou autistického spektra osvědčily. Jejich podrobný popis lze najít v literatuře vývojové psychologie (Svoboda et al., 2001).
Gesellova vývojová škála (Gesell a Amatruda, 1941, 1947; originální vydání poslední revize v roce 1980). Metoda je určena pro vyšetření dětí od 4 týdnů do 36 měsíců věku. Vývoj je hodnocen v pěti širších oblastech: adaptivní chování, hrubá a jemná motorika, řeč a sociální chování.
Škály N. Bayleyové, Bayley Scales of Infant Development (BSID) (Bayley, 1983). Metodu lze použít k vyšetření dětí od 1 měsíce věku do 3,5 let. Obsahuje mentální škálu, motorickou škálu a záznam o chování dítěte.
Testy rozumových schopností
U dětí s poruchami autistického spektra se můžeme pokusit o vyšetření kognitivních schopností pomocí inteligenčních testů, nejlépe pokud jsou alespoň částečně verbálně vybaveny a jejich percepční zralost dosahuje alespoň pěti let. Často je velmi obtížné s takto postiženými dětmi navázat kontakt, tedy i pracovní společenství. Výrazné jsou problémy s koncentrací pozornosti či nepochopení některých běžných pokynů, gest, instrukcí. Jedná se o děti s nápadnými odchylkami psychomotorického tempa a úrovně aktivity a často s extrémními projevy v chování. Musíme dopředu počítat s tím, že díky svému komplexnímu handicapu nedokážou v testech uplatnit plně své schopnosti. Získané výsledky tedy spíše mapují míru inteligence, kterou dítě uplatňuje v každodenním životě (tedy určitou úroveň funkčnosti) než skutečnou kognitivní kapacitu, kterou mají vrozeně k dispozici.
Stanford-Binetova zkouška, IV. revize (Thorndike, Hagenová a Satter, 1986; české vydání 1995). Metoda je určena pro použití od 2(3) let až do dospělosti. Zachycuje čtyři širší oblasti schopností: verbální myšlení, abstraktně-vizuální myšlení, kvantitativní myšlení a krátkodobá paměť.
McCarthyové škála, McCarthy Scales of Children’s Abilities (McCarthy, 1972). Metodu lze použít u dětí od 2,5 let do 8 let. Je tvořena pěti škálami: verbální škála, percepčně performační škála, škála početní, doplňkové škály paměti a motoriky.
Wechslerovy zkoušky inteligence
PDW (publikován v úpravě Kubičky, Bursíka a Jiráska, 1973). Určen pro vyšetření dětí od 5 do 16 let.
WISC III. (české vydání v roce 1996). Využití ve vyšetření dětí od 6 do 16 let.
WAIS-R (revize testu z roku 1981; Říčan, Šebek a Vágnerová, 1983). Určen pro vyšetření dospělé populace od 16 let výše.
Ravenovy testy
Standardní progresivní matice (české vydání v úpravě Říčana v roce 1977; slovenská standardizace pro děti a dospívající ve věku 10 až 18 let, Ferjenčík a Hromý, 1989).
Barevné matice (české vydání v roce 1984). Určeno pro děti od 5 do 11 let.
Kresby a grafomotorika
Kresby jsou významnou součástí psychologického vyšetření dětí s poruchami autistického spektra. V hodnocení se zaměřujeme na formální i obsahovou stránku kreseb a jejich provedení, ale současně sledujeme výběr tématu při volné kresbě, úchop a způsob používání psacího a kresebného náčiní. Všímáme si chování dítěte při kreslení, úrovně a obsahu spontánního písemného projevu. Z kresebných technik lze využívat napodobování kresby geometrických tvarů, dokreslování postavy a jejích částí, spontánní kresbu na volné téma, u zdatnějších dětí můžeme zadat i kresbu postavy pána. Mnohé děti s autismem mají odpor ke kreslení postavy, ačkoliv jiná témata kreslí rády a zdatně. Tento negativismus si vysvětlujeme obtížnou uchopitelností obrysů postavy a často se měnících výrazů obličeje. Děti, které podle teorie koherence (viz kap. 3) vnímají detaily snáze, mají potíže s uchopením celku. Z tohoto kognitivního nedostatku může pramenit jejich nechuť ke kresbě postavy. Psychoanalytické výklady odmítání lidí považujeme za neopodstatněné. Důvodem tvrzení je naše zkušenost s imitací kreseb postav či s kreslením postavy pod verbálním vedením. Valná většina dětí, které postavu odmítaly nakreslit, pak pracuje bez větších potíží.
0br. 1 a 2 „Koupelna“ a „Kresba postavy“, chlapec s autismem, 8 let, lehká až středně těžká mentální retardace. Kresba koupelny je mnohem propracovanější než kresba postavy, protože chlapec je k jejímu ztvárnění mnohem motivovanější. V kresbě postavy již nevěnuje takovou pozornost detailům, zcela chybějí prsty rukou a důležité detaily obličeje. Úroveň kresby postavy odpovídá čtyřem letům věku, kresba koupelny je značně vyspělejší. Zdroj: K. Thorová, Poradenské středisko APLA. (viz. kniha)
Obr. 3 „Lego“, chlapec s autismem, 19 let, středně těžká mentální retardace, nemluvící. Chlapec rád kreslí, v kresbě se objevuje sklon opakovat kresebné vzorce a ulpívavé tendence s velkým smyslem pro detaily. Zdroj: K. Thorová, Poradenské středisko APLA. (viz. kniha)
Specifické diagnostické metody
Jedná se o screeningové a diagnostické nástroje vhodné pro použití u poruch autistického spektra: screeningové dotazníky, posuzovací škály a semistrukturovaná interview. Viz kapitola 8.
Strukturované pozorování hry
Významnou oblastí vývoje a života dětí s poruchou autistického spektra, která je značně postižena, je hra. Proto je velmi důležité provést v rámci psychologického vyšetření i podrobnou kvalitativní analýzu hrových aktivit. K tomu nám slouží semistrukturovaná kvalitativní škála TPBA, Transdisciplinary Play-Based Assessment (Linder, 1990), kterou speciálně pro potřeby diagnostiky dětí s pervazivními vývojovými poruchami upravila psycholožka Kateřina Thorová (2000). Má formu záznamového archu (inventáře) a je určena pro děti, jejichž mentální věk odpovídá rozpětí šesti měsíců až šesti let. Inventář vyplňuje vyšetřující společně s rodiči. Z pozorování i z informací plynoucích z rozhovoru zaznamenává příslušející údaje o samostatné hře dítěte, o míře a kvalitě zapojení mezi vrstevníky, způsobu používání hraček a předmětů (blíže viz kap. 8.).
Dokumentace
Nedílnou součástí procesu psychodiagnostiky je průběžné zjišťování anamnestických údajů. Nutné je získat veškerá doposud provedená vyšetření, nejen psychologická, ale rovněž speciálněpedagogická a lékařská. Dále požádat o zprávy (o chování, pokrocích dítěte, o způsobu práce s ním, o zapojení rodiny do vzdělávání) z kolektivního zařízení, pokud dítě nějaké navštěvuje či navštěvovalo (předškolní zařízení, školní instituce, speciálněpedagogická centra apod.).
Struktura psychologického vyšetření
Sociální chování
Sociální chování a sociální interakce jsou jednou ze tří základních oblastí postižení u dětí s poruchami autistického spektra. Výrazné jsou především potíže v navazování kontaktu s lidmi obecně, v interakci schází reciprocita. Pozorováním dítěte, rozhovorem s rodiči a případně s pomocí informací získaných z kolektivního zařízení, které dítě navštěvuje, zjišťujeme kvalitu sociálního kontaktu s blízkými lidmi, s cizími osobami, s dětmi, zda tyto kontakty diferencuje, zda se u něho projevuje separační úzkost při nepřítomnosti matky. Sledujeme způsob, jakým se snaží o navázání kontaktu, zda prozkoumává okolí a předměty v něm. Jak reaguje na vrstevníky, na jejich projevený zájem, zda děti jen pozoruje nebo se snaží zapojit do jejich aktivit a jakým způsobem tak činí. Pozorujeme, těší-li se z nových věcí a hraček, jestli se pochlubí svým blízkým, podělí se o svoji radost nebo nové věci nepřináší a nesdílí je nebo je zcela ignoruje. Všímáme si, jestli projevuje radost z přítomnosti druhých lidí, ze společných her a aktivit, je-li sociální kontakt reciproční a vzájemný.
Dle převažujícího sociálního chování dítěte s poruchou autistického spektra rozlišujeme tři základní typy (Wing, 1979):
Komunikace
Komunikaci posuzujeme v mnoha ohledech. Posuzujeme dvě základní složky komunikace, verbální a neverbální způsob dorozumívání. V oblasti verbální komunikace zjišťujeme vývojovou úroveň řeči (nejčastěji pomocí vývojových škál), zda se dítě domluví ve větách, slovy nebo vydává pouze zvuky. Jak bohatá a obsáhlá je slovní zásoba, kolik slov dítě používá v mluvené řeči, současně se snažíme určit, nakolik běžně používaným slovům rozumí (podle rozhovoru a pozorování, podle subtestu Verbální myšlení v Stanford-Binetově zkoušce). Všímáme si, zda verbální vyjadřování je tvořeno produktivní řečí, nakolik se objevují echolálie, bezprostřední i oddálené, doslovné opakování frází dříve či právě slyšených, agramatismy, jaká je gramatická struktura vět, zda dítě zaměňuje zájmena, hovoří o sobě v nesprávné osobě, zda vytváří svá slova a pojmenování předmětů a situací, má svůj jazyk; když mluví, jaký je tón a intenzita hlasu. Zkoušíme, nakolik je dítě schopno reagovat na kladené otázky, verbální výzvy, příkazy a zákazy. Zda dokáže vést rozhovor a jaká témata přitom opakuje, nakolik je kontakt reciproční a spontánní, zda neopakuje dokola stejné otázky, ulpívá na určitých tématech a verbálních rituálech a jaký má verbální komunikace celkový smysl vzhledem k situaci. Vedle zaměření na verbální komunikaci je také významné posouzení, do jaké míry je dítě schopno využívat prostředky neverbální komunikace či kompenzovat jimi opoždění či deficit ve vývoji mluvené řeči. Sledujeme, zda je dítě schopno navázat oční kontakt a v jaké kvalitě, jestli dokáže ukázat na předmět zájmu a také se daným směrem podívat, jak vyjadřuje svůj souhlas či nesouhlas – tedy přikývnutím a vrtěním hlavy, jak je dítě schopno vyjádřit své potřeby a přání nebo musí rodič pouze hádat, co se dítě snaží vyjádřit, co potřebuje. Všímáme si přítomnosti neobvyklých až bizarních gest. Jak dítě využívá běžná gesta, nakolik chápe gestikulaci a mimiku druhých lidí.
Imitace, zacházení s předměty, představivost, hra
Narušená schopnost imitace a potažmo symbolického myšlení způsobuje, že se u dítěte nerozvíjí hra, tedy jeden ze základních stavebních kamenů učení a celého vývoje. Narušení představivosti (imaginace) má na mentální vývoj dítěte vliv v několika směrech. Nedostatečná představivost způsobuje, že činnosti a aktivita dítěte jsou výrazně omezené a stereotypní. Osoby s poruchou autistického spektra mají potíže vyplnit volný čas funkční rozvíjející aktivitou. Také zacházení s předměty či hračkami bývá nestandardní a nefunkční. O nové činnosti a hračky obvykle nemají zájem. Stejně jako u sociální interakce a komunikace je představivost u každého člověka s poruchou autistického spektra porušena do jiné míry a jiným způsobem. Některé děti s autismem se věnují pouze nefunkčnímu manipulativnímu zacházení s předměty – roztáčení, houpání, mávání, házení, bouchání, přesýpání nejrůznějších předmětů. O stupínek výše je stereotypní činnost se vztahovými prvky, jako je třídění, řazení, seskupování předmětů podle určitého klíče (tvar, barva apod.). Mnohé stereotypní činnosti jsou spojeny s vizuální, sluchovou a vestibulokochleární percepční autostimulací (pozorování určitých předmětů, jejich pohybu, obliba houpaček, vyluzování a poslouchání zvuků či slovní produkce bez komunikačního záměru, stereotypní používání zvukových hraček). U některých dětí jsou nápadné pohybové stereotypie (viz motorické abnormity). Extrémní je fixace na nějaký předmět, kdy se dítě od předmětu odmítá odloučit.
Obr. 4 a 5 „Antény“ a „Kanály“, chlapec s autismem, 14 let, středně těžká mentální retardace. Předmět fascinace se objevuje v řeči i kresebném projevu. „Anténa, anténa, anténička“, prozpěvuje si. Pro každý kanál a anténu se snaží získat pozornost kohokoli z okolí. Sociální kontakt navazuje jen přes předměty svých zájmů, jinak působí spíše samotářsky a odtažitě. Zdroj: K. Thorová, Poradenské středisko APLA. (viz. kniha)
V rámci psychodiagnostiky sledujeme zacházení dětí s běžnými předměty i klasickými hračkami. Věnujeme pozornost reakci na přerušení činnosti. Zajímá nás frekvence, intenzita a čas strávený u činností. Z rozhovoru s rodiči a z pozorování dítěte určujeme, do jaké míry mají vyhraněné či specifické zájmy pervazivní charakter a jakých dítě využívá prostředků, aby se mohlo činnosti věnovat. Určujeme, zda ulpívavost narušuje rodinný život a další sociální fungování dítěte či dospělého. Všímáme si kontextu hry, věkové přiměřenosti, kvality sociální interakce při hře, symbolické kvality, senzorických preferencí a stereotypních tendencí.
Předměty a témata stereotypních zájmů se u lidí s PAS obvykle mění, někdy trvají měsíce, jindy roky. S postupujícím věkem se mohou rozvíjet a stávat se sofistikovanějšími, jindy zcela mizí. Stereotypní, ulpívavá a opakující se charakteristika činností však většinou zůstává zachována. V rámci psychodiagnostiky je tudíž velmi důležitý i sběr anamnestických informací týkajících se vývoje hry.
Porucha představivosti se dobře odráží v kresebném projevu dítěte. Analýza spontánních produktů by proto měla být nedílnou součástí komplexního psychologického vyšetření.
Obr. 6 „Žaluzie“, chlapec s autismem, 5 let, lehká mentální retardace. „Žaluzie a prostěradlo“, „Žaluzie a postel“, „Žaluzie a slunce“. Chlapec je žaluziemi fascinován, během volné činnosti s nimi manipuluje doma i v cizím prostředí, neustále o nich hovoří, pervazivně klade otázky týkající se žaluzií a schematický motiv žaluzie nechybí na žádné kresbě. Zdroj: K. Thorová, Poradenské středisko APLA. (viz. kniha)
Motorický vývoj a celková úroveň motoriky
Vyšetření motoriky zaměřujeme dvěma směry. Za prvé testujeme motorické schopnosti dítěte, což považujeme za standardní součást vyšetření vývojového profilu. Zaměřujeme se na schopnost koordinace pohybů a úroveň jemné i hrubé motoriky. K testování používáme vývojové škály. V praxi se u dětí s autismem setkáváme s různými typy motorického vývoje v předškolním věku. Například:
1. Vývoj motoriky je opožděný, děti se naučí chodit později, v předškolním věku jsou výrazně neobratné, mají problémy s držením tužky, manipulací s drobnými předměty, se skládáním stavebnic, sebeobslužnými činnostmi, jako je zapínání knoflíků a používání příboru. Nezvládají jízdu na kole či na tříkolce, hra s míčem jim působí velké obtíže.
2. Vývoj motoriky je v pořádku a dítě je považováno za velmi obratné. Motorické schopnosti jsou v ostrém kontrastu k vývoji řeči a ostatním mentálním schopnostem. V praxi se s tímto jevem často setkáváme u dětí afatických s klasicky vyjádřeným autismem. Tato skupina dětí je obratná ve šplhání po nábytku, zvládají sebeobslužné činnosti mnohem lépe, než by odpovídalo jejich ostatním dovednostem. U těchto dětí úroveň motorických dovedností ještě ve čtyřech letech může odpovídat normě, zatímco ostatní projevy odpovídají například roku až dvěma mentálního věku.
3. Vývoj a úroveň motoriky odpovídají mentálnímu věku.
Časté jsou ale i jiné vzorce vývoje, například pozdní počátek chůze, ale pak dobrá koordinace při spontánních pohybech, ale v nových pohybech dyspraxie.
Za druhé se během vyšetření zaměřujeme na pozorování všech abnormálních projevů v motorice. Svoji pozornost zaměřujeme na stereotypní a bizarní pohyby (manýrování) rukou a prstů či celého těla. U mnohých dětí se projevují zvláštnosti v chůzi či běhu. Součástí vyšetření by proto mělo být pozorování dítěte i při těchto fyzických činnostech. Současně je nutné zhodnotit úroveň aktivity dítěte, zda je zvýšena ve smyslu hyperaktivity či snížena ve smyslu hypoaktivity.
Emocionalita
Během kontaktu s dítětem i z rozhovoru s matkou zjišťujeme přiměřenost či nepřiměřenost emočních reakcí dítěte vzhledem k vnějším podnětům. Zjišťujeme stálost emocí. Některé děti jsou ve svých projevech emocí silně labilní, s náhlými a bouřlivými projevy afektu – jako je pláč, křik, ječení, vztek, agresivita, sebepoškozování. Jiné děti jsou spíše emočně stabilnější. Za abnormní považujeme, pokud dítě reaguje emočně pouze minimálně či vůbec, v extrémních případech se takové děti po většinu času tváří strnule. Sledujeme, jakým způsobem dítě vyjadřuje svoji nespokojenost, smutek, ale i radost, jak jsou emoce v jeho projevech čitelné, zda poznají rodiče a okolí, jakou má dítě náladu. Všímáme si míry úzkosti vzhledem k podnětům, jak dítě snáší nátlak, úkolovou situaci, příkazy, změny, jaká je míra frustrační tolerance. Jak se dítě chová, když si ublíží nebo se zraní, vyhledá-li pomoc a útěchu u svých blízkých. Kromě projevu emocí se snažíme hodnotit i míru, do jaké dítě rozumí emocím druhých lidí. Zda chápe zármutek a bolest, jestli je schopno poskytnout útěchu.
Kognitivní schopnosti
U dětí s poruchami autistického spektra hodnotíme při vyšetření nejen inteligenci, ale také pozornost, paměť a zaměříme se i na exekutivní funkce. U školních dětí zjišťujeme i úroveň školních dovedností, častá je i přítomnost specifických vývojových poruch učení. Vhodná je tedy i spolupráce se speciálním pedagogem.
Inteligence je obecná schopnost, která je jen obtížně definovatelná, skládá se z mnoha komponent, z nichž každá využívá jiné intelektové dovednosti. U zdravého člověka nejsou všechny složky intelektu vyvinuté stejně, nicméně na rozdíl od lidí s autismem fungují víceméně harmonicky. Lidé s autismem mají schopnosti rozvinuté velmi nerovnoměrně a často nefungují propojeně, a proto bývá vyšetření kognitivních schopností u dětí s autismem ve většině případů obtížné.
Testování je komplikováno problémy v navazování sociálního kontaktu, které ztěžují spolupráci, obecně malou schopností přizpůsobení, nevytvořeným návykem pracovního chování a potížemi s koncentrací. Úroveň intelektu byla zjišťována v řadě výzkumů, za obecně platné se považuje, že zhruba 70–80 % dětí s autismem je mentálně retardovaných, což znamená, že úroveň intelektu měřená inteligenčními testy je nižší než 70 bodů IQ (při průměru 100). Na základě vyšetření se musíme pokusit odhadnout, nakolik děti s autismem trpí vrozenou mentální retardací a nakolik se jedná o opoždění získané sekundárně díky deprivaci, kterou způsobuje přítomnost pervazivní vývojové poruchy projevující se sociální nepřizpůsobivostí, neschopností spolupráce a minimální přirozenou motivací k učení novým věcem. Je obvyklé, že máme nesprávnou tendenci posuzovat kognitivní schopnosti lidí s autismem podle míry jejich fungování ve světě (jak se přizpůsobují prostředí, zda mluví, zda jsou schopni spolupracovat), a nikoliv podle schopností, jakými skutečně disponují.
Graf 1 Typicky nerovnoměrný vývojový profil tříletého dítěte s autismem (u dítěte s mentální retardací by diskrepance mezi jednotlivými oblastmi nebyla takto výrazná). Zdroj: K. Thorová, Poradenské středislo APLA. (viz. kniha)
Nerovnoměrný profil schopností vede obvykle k dvěma zkresleným názorům. Buď máme tendenci děti s autismem podceňovat, nebo naopak díky existenci určitých ostrůvků schopností přeceňovat. Mnozí odborníci či rodiče se stále domnívají, že děti s autismem inteligenci „schovávají“, že by „stačilo kdyby jen trochu chtělo“. Je důležité se primárně zbavit takových falešných očekávání. Autismus je kognitivní handicap, teprve řádné porozumění charakteristickému způsobu myšlení a jeho typickým deficitům nám umožní oprostit se od přehnaného optimismu a jasně při vyšetření definovat silné a slabé stránky dítěte. V praxi používáme u schopnějších dětí standardizované testy, u mladších dětí vývojové škály. Na specializovaném pracovišti Asociace pomáhající lidem s autismem jsou používány speciálně upravené – strukturované úlohy jako součást vývojových škál. Díky nekonzistentnosti výkonu, který ovlivňuje bezpočet faktorů, je nutné u dětí s autismem výsledky vyšetření porovnávat se schopnostmi, které děti vykazují v domácím, předškolním či školním prostředí.
Zjišťování mentálních schopností dítěte je velmi důležité pro efektivní pedagogickou intervenci. Také řada úkolů, které používáme k testování dítěte, má psychoedukační charakter.
Graf 2 Porovnání vývojového profilu zdravého dítěte, dítěte s lehkou mentální retardací a dítěte s autismem ve věku šesti let. Zdroj: K. Thorová, Poradenské středislo APLA. (viz. kniha)
Poruchy chování
Celkový obraz problémového chování závisí na celkové tíži symptomatiky, osobnostních predispozicích dítěte, výchovném a terapeutickém přístupu v minulosti i současnosti. Autismus dítě neuchrání ani od problémového chování, které je běžné u ostatní populace. Není proto zapotřebí veškeré problémy v chování přisuzovat autismu. Na druhou stranu se občas s autismem pojí poruchy chování, které mají biologický základ a jsou běžnou psychoterapeutickou (behaviorální) terapií neodstranitelné. Řada problémů s chováním je důsledkem primárních potíží, které děti s autismem mají. Patří sem:
1. percepční a kognitivní deficit (jiný způsob vnímání a zpracování informací, který vede k opakujícím se vzorcům někdy velmi bizarního chování);
2. komunikační deficit (nedostatek funkční komunikace u dítěte způsobuje frustraci, která odstartuje problémové chování nebo se sociálně nevhodné chování stane komunikačním prostředkem, který funguje, a tudíž je opakovaně využíván);
3. nevhodné prostředí a přístup (běžné prostředí není přizpůsobeno specifikům poruchy a mnohé situace, se kterými se dítě setkává, vyvolávají tenzi a následně problémové chování).
Všechny tyto faktory musí psycholog v rámci vyšetření brát v úvahu, stanovit nejvíce pravděpodobnou příčinu potíží a zvolit nejvhodnější formu intervence. Avšak teprve podrobná analýza chování provedená behaviorálním terapeutem vede k efektivní práci s nevhodným typem chování.
V rámci komplexního psychologického vyšetření tedy problémové chování identifikujeme (zda se jedná o sebezraňování, destruktivní činnost, agresivitu, afektivní záchvaty, stereotypní činnost, rituály apod.) a kromě možných příčin stanovujeme také intenzitu a závažnost problémového chování. To znamená, že zvažujeme dopad chování na zdraví dítěte a lidí, kteří ho obklopují, na sociální fungování dítěte i celé jeho rodiny.
Adaptabilita
Schopnost adaptace je nezbytná ke zvládání každodenního života. Zdravému dítěti nečiní výrazné potíže přizpůsobit se nově vzniklé situaci, dokáže se s ní přiměřeným způsobem vyrovnat. Avšak pro dítě s poruchou autistického spektra je každá změna díky celému komplexu deficitů a dílčích mentálních handicapů ohrožující. Mnohé děti díky nefungujícímu procesu adaptace prožívají masivní úzkost, napětí, bezradnost, ztrácejí pocit jistoty. Adaptační mechanismy jsou u dětí s poruchou autistického spektra narušeny v různé míře. Při vyšetření sledujeme, jak dítě reaguje na změnu prostředí, rozlišuje-li mezi domácím a cizím prostředím, je-li v neznámém prostředí více nervózní, dráždivé, neklidné nebo naopak je naprosto jedno, kde a s kým se dítě nachází, zda je bez reakce. Zkoumáme, jak dítě reaguje na nové situace, zda se dokáže přizpůsobit, zvládnout úkol bez obtíží, nebo je nejisté a nervózní nebo dokonce reaguje silným afektem (křik, pláč, agrese apod.). Dotazem na rodiče zjišťujeme, zda dítě vyžaduje přesné dodržování denního programu, zda v něm jeho narušení vyvolává nejistotu, nervozitu, nebo jestli není problém uspořádat den podle přání a potřeb jiných lidí, například členů rodiny. Rovněž se informujeme, zda dítě lpí na pravidelnosti a následnosti v provádění denních úkonů, na jejich rigidním a stereotypním dodržování, či si vytváří speciální rituály. Vyptáváme se, co se děje při nedodržení či znemožnění této souslednosti, zda je dítě v nepohodě, nebo lze denní aktivity libovolně měnit. Dále zjišťujeme, jestli dítě vyžaduje neměnnost a uspořádání například nábytku v domácím prostředí, lpí na vyrovnávání či přesné poloze předmětů, či zda projevuje nespokojenost při jejich výměně. Dotazujeme se, jak dítě cestuje, jestli je cestování prostředky hromadné dopravy spojeno s obtížemi nebo se obejde bez problémů. Informujeme se o tom, do jaké míry a v čem se rodina a její život musí podřizovat požadavkům a potřebám dítěte a jak takové fungování zasahuje do života jednotlivých členů rodiny.
Percepce
V oblasti vnímání si všímáme neobvyklých vjemových preferencí až obsesí týkajících se všech modalit. Zkoumáme abnormitu ve smyslu hypersenzitivity či naopak hyposenzitivity a projevy ulpívavých obsedantních tendencí.
Zrakové vnímání – někdy děti s poruchou autistického spektra nedokážou svůj zrak používat normálně, ačkoliv nemají přidruženou žádnou specifickou oční vadu. Sledujeme zrakovou reakci při kontaktu s lidmi či při prohlížení předmětů. Pozorujeme, jakým způsobem fixují zrak na předměty, se kterými pracují. Zaznamenáváme fascinace zrakovými podněty projevující se strnulým zíráním na pohybující se prsty, světla, světelné efekty či pohyb některých předmětů. Některé potíže se zrakovým vnímáním mohou mít podobu vizuální agnózie.
Sluchové vnímání – při psychologickém vyšetření zkoumáme reakce dítěte na sluchové podněty – kvalitu, dobu reakce a konzistentnost. Sluchové reakce bývají u dětí s PAS velmi nekonzistentní. Zjišťujeme reakci na větší hluk, který však lidem běžně nevadí (projíždějící motorka, startující auto, rádio, zvuk vrtačky, mixér, vysavač). Některé děti slyší, jen když nejsou ničím souběžně zaměstnány, zatímco jiné reagují na každý i zcela nepodstatný zvuk v jejich okolí. Zkoumáme rozdíl mezi reakcí na mechanické zvuky a řeč.
U čichového, chuťového a hmatového vnímání si všímáme během vyšetření přítomnosti všech nezvyklých projevů ve smyslu obsese a fascinace. Dotaz na přítomnost nezvyklých smyslových preferencí směřujeme i na rodiče. Hmatová a doteková hypersenzitivita se promítají výrazně do chování dítěte, které ale nemusíme během krátké doby vyšetření zachytit. Dítě se například nechce určitých věcí dotýkat, nesnese na sobě šaty, má intenzivní nechuť k procedurám spojeným s dotekem, jako je například stříhání nehtů, česání a stříhání vlasů, je přecitlivělé na špinavé ruce apod.
Vnímání různých specifických pocitů může být také narušeno. Dotazem na rodiče zjišťujeme, jak dítě vnímá chlad, horko, hlad, žízeň a bolest.
Shrnutí
Psychologické vyšetření je nezbytnou součástí celého diagnostického procesu. Spektrum lidí postižených autismem je široké a rozmanité věkem, mírou a kvalitou postižení. Při vyšetření se zaměřujeme zejména na hodnocení sociálního chování, verbální a neverbální komunikace, schopnosti imitace, zacházení s předměty, představivosti, hry, úrovně motoriky a jejího vývoje, úrovně aktivity, emocionality, kognitivních schopností, pozornosti, adaptability, percepce, poruch chování. K psychodiagnostice poruch autistického spektra využíváme metodu pozorování, rozhovor, vývojové škály, testy rozumových schopností, kresebné techniky, specifické diagnostické metody, anamnestická data a informace z dosavadní dokumentace. Volba a kombinace různých diagnostických nástrojů závisí na věku dítěte, na možné míře spolupráce dítěte, na jeho verbální vybavenosti a na schopnosti porozumět mluvené řeči. V diagnostickém závěru musíme také zohlednit vrozené charakterové vlastnosti dítěte, výchovný styl rodičů, tíži autistické poruchy a délku, intenzitu a kvalitu speciálněpedagogické, logopedické a lékařské péče.
Literatura
Bayley, N. (1993): Bayley Scales of Infant Development, 2nd edition. San Antonio, TX, The Psychological Corporation.
Bayleyová, N. (1983): Stupnice dětského vývoje. Bratislava, Psychodiagnostické a didaktické testy. ¨
Ferjenčík, J., Hromý, J. (1989): Ravenovy progresivní matice. Bratislava, Psychodiagnostické a didaktické testy.
Gesell, A., Amatruda, C. S. (1941): Developmental Diagnosis. New York, Hober.
Gesell, A., Amatruda, C. S. (1947): Developmental Diagnosis (2nd ed.). New York, Hober.
Krejčířová, D. (2000): Vývojové škály. Inteligenční testy a soubory. In: Hort, V., Hrdlička, M., Kocourková, J., Malá, E. a kol.: Dětská a adolescenční psychiatrie. Praha, Portál, s. 69–72.
Krejčířová, D. (2001): Pervazivní vývojové poruchy. In: Svoboda, M., Krejčířová, D., Vágnerová, M.: Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha, Portál, s. 513–539.
Krejčířová, D. (2001): Testové metody. In: Svoboda, M., Krejčířová, D., Vágnerová, M.: Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha, Portál, s. 49–130.
Kubička, L., Bursík, R., Jirásek, J. (1973): Pražský dětský Wechsler. Bratislava, Psychodiagnostické a didaktické testy.
Linder, T. W. (1990): Transdisciplinary Play-Based Assessment. 1. vyd. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing.
McCarthy, D. (1972): McCarthy Scales of Children's Abilities. New York, The Psychological Corporation.
Říčan, P., Šebek, M., Vágnerová, M. (1983): WAIS-R. Bratislava, Psychodiagnostické a didaktické testy.
Thorndike, R. L., Hagen, E. P., Sattler, J. M. (1995): Stanfordský Binetův inteligenční test – IV. revize. Brno, Psychodiagnostika.
Wing, L., Gould, J. (1979): Severe impairments of social interactions and associated abnormalities in children: epidemiology and classification. J. Autism Dev. Disord., 9, s. 11–29.
Internetový obchodník roku 2009
Nedovolte mozku stárnout
