nakladatelství Portál - internetové knihkupectví

Komunikace ve vnitřním lékařství

Struktura základního rozhovoru

Základní rozhovor ve vnitřním lékařství lze rozdělit na následující úseky:
- navázání kontaktu s pacientem;
- rozhovor o zdravotních problémech;
- sumarizace informací;
- souhrn všech potíží;
- stanovení pořadí všech potřebných vyšetření;
- objektivizace problému a stanovení diagnózy;
- dohoda o způsobu léčby;
- závěr rozhovoru.

NAVÁZÁNÍ KONTAKTU S PACIENTEM

Vztah lékař–pacient začíná ve chvíli, kdy se lékař a pacient spatří. Klíčem k za hájení dobré komunikace je obecné projevení zájmu o pacienta. Toho lze dosáhnout projevením účasti a pozornosti. Na všechny pacientovy emociální reakce je třeba reagovat. Existuje mnoho způsobů, jak mohou lékaři přiměřeně reagovat na emoce svých pacientů.
Jedním z nejúčinnějších je reflexe. Lékař může komentovat pacientovy pocity, které zaznamenal, jako jsou bolest, zklamání, smutek, strach, například slovy „dneska jste nějaký smutný“. Tyto komentáře dávají pacientovi najevo, že si lékař jeho pocitů všiml, pomáhají mu, aby diskutoval o svých pocitech, a přispívají ke shodě mezi ním a lékařem.

ROZHOVOR O ZDRAVOTNÍM PROBLÉMU

Zdravotní problém je primárním důvodem, proč pacient vyhledal lékařskou pomoc. Je zvykem, že ho pacient formuluje vlastními slovy a že je zapisován do záznamů v uvozovkách. Lékař nejčastěji klade některou z těchto otázek: „Co vás ke mně přivádí?“ „Jak vám mohu pomoci?“ „Co vás právě trápí?“ Pacientova doslovná odpověď bude zaznamenána jako hlavní pacientova obtíž. Pacient například odpoví: „Bolí mě u srdce.“ (Pacienti v odpovědi někdy uvádějí lékařskou diagnózu, a nikoli skutečné symptomy.) Pacient rovněž může odpovědět: „Asi mám infarkt.“ Odpoví-li pacient diagnózou, lékař ho požádá, aby přesně popsal své prožitky, například slovy: „Popište mi přesně, jak se to projevuje.“ Na tento typ přímé otázky pacienti většinou odpovědí popisem symptomů, které zakoušeli. Například: „Mám hrozný tlak tady na srdci, také mám pocit bušení a někdy jako by mi srdce vy nechávalo.“
Někdy pacient informuje o svém zdravotním stavu vysoce emocionálním způsobem. Když k tomu dojde, je obvykle nejvhodnější na tuto emoci reagovat hned poté, co se projeví. Velmi vhodné mohou být krátké komentáře. Například: „Určitě vás to muselo hodně vylekat.“ Takový komentář obvykle pacienta vyzývá, aby podrobněji rozvedl své pocity. Lékař pak naznačí jejich přijetí použitím přímých, potvrzujících komentářů, například slovy: „Váš strach úplně chápu.“
Jestliže se chce lékař dozvědět více, může u některých pacientů použít povzbuzující poznámky s otevřeným koncem. Tato povzbuzení mohou být verbální či neverbální. Příkladem minimálního a nevtíravého povzbuzení je reakce nebo pacientovy komentáře přikývnutím či zvuky jako „hm“ nebo „ano“. Takovéto reakce mohou pacientovi dát velmi účinně najevo, že lékař naslouchá, a povzbudit ho, aby mluvil dál. Pomocí konkrétních typů povzbuzení můžeme pacienta přímo vyzvat, aby pokračoval: „Povězte mi o tom víc.“ Obecně pacienti odpovídají na tato povzbuzení s otevřeným koncem diskusí o tom, co jim připadá nejdůležitější. To lékaři poskytuje důležité informace, které by nemohly být získány uzavřenými konkrétními otázkami soustřeďujícími se na projev symptomu. Pacientům je takto dána i možnost, aby projevili psychosociální kontext potíží.

SUMARIZACE INFORMACÍ

Sumarizace informací je pravděpodobně jednou z nejdůležitějších dovedností při shromažďování údajů. Je jediným způsobem, jak může lékař zkontrolovat přesnost toho, co mu podle jeho názoru pacient právě řekl. Kontrola dává lékaři možnost, aby napravil eventuální obsahová nedorozumění, a pacientovi sděluje, že lékař poslouchá a že se snaží jej pochopit. Toto úsilí obvykle přispívá k celkové shodě. Navíc kontrola poskytuje terapeuticky „oddychový čas“ a může pomoci k celkovému ujasnění problému. Můžeme to uvést například takto: „Proberme si to ještě jednou, abych měl jistotu, že jsem vám správně rozuměl. Říkal jste, že…“

SOUHRN VŠECH POTÍŽÍ

Souhrnem zdravotních obtíží se lékař pokouší stručně zmapovat celou škálu pacientových problémů. Při plnění tohoto úkolu se klíčovou otázkou stává formulace „Co ještě vás trápí?“
Shrnutí problému obvykle dlouho netrvá. Umožňuje lékaři zjistit celou škálu pacientových potíží. Stejně jako původní „hlavní“ problémy by měl lékař prozkoumat i nové, zatím nepřiznané obtíže otázkami s otevřeným koncem. Mnozí pacienti totiž mají problém se lékařům svěřovat s některými tématy, která jsou jim zvláště nepříjemná. Někdy mají pacienti z těchto problémů takovou úzkost, že je odkládají až na konec konzultace, kdy už lékař nebude mít dostatek času.
Tento typ interakce může být velmi nepříjemný jak pro pacienty, tak pro lékaře. Může vést k napětí ve vzájemném vztahu.

STANOVENÍ POŘADÍ VYŠETŘENÍ

Po sestavení úplného seznamu problémů by měl lékař s pacientem dohodnout pořadí důležitosti jednotlivých vyšetření.

OBJEKTIVIZACE PROBLÉMU A STANOVENÍ DIAGNÓZY

Na základě subjektivních zjištění a objektivních výsledků lékař stanovuje diagnózu. Diagnóza je obvykle pacientovi sdělena co nejsrozumitelnější formou. Lékař by měl probrat eventuální diskrepance mezi diagnózou a pacientovým závěrem.

DOHODA O ZPŮSOBU LÉČBY

Je třeba si uvědomit, že je to pacient, kdo rozhoduje, zda se bude řídit lékařovými doporučeními. Průměr dodržení instrukcí je asi 50 %. Úroveň spolupráce kolísá s komplexností léč by. Například u diabetu je asi 7 %. Lékař by měl, pokud je to možné, poradit jednoduchý léčebný režim a doložit ho písemnými informacemi. Pacienti okamžitě zapomenou asi 50 % informací. V případných informačních letáčcích je vhodné podtrhnout důležité pasáže.
Lékař dále popíše, k jakým výsledkům léčba povede, v jakém časovém horizontu se výsledky pravděpodobně projeví, jaké jsou možné vedlejší účinky terapie. Pacient by se měl za myslet nad případnými překážkami zachování léčebného režimu. Lékař s ním spolu pracuje na přizpůsobení režimu a na tom, jak se překážkám vyhnout. Důležitá je zpětná vazba. Lékař by se měl ujistit, že pacient skutečně rozumí, co má dělat.

ZÁVĚR ROZHOVORU

Závěr rozhovoru se skládá ze tří částí:
1. zopakování plánu léčby;
2. potvrzení jednotlivých kroků a jejich důležitosti;
3. vyjádření naděje na úspěch.