nakladatelství Portál - internetové knihkupectví

Výzva pro budoucnost

V této kapitole se vrátíme k některým tématům, jež se objevila v našem textu a obrátila pozornost k oblastem výzkumu a praxe, které je třeba podrobněji prozkoumat. Jen tak se podaří zvýšit přínos aplikovaných behaviorálních přístupů pro účinnou komunitní podporu. Budeme se zabývat interakcí mezi behaviorálními a biologickými procesy, ranou péčí a preventivními službami a změnou společenského kontextu intervence.

Jak se vzájemně ovlivňují behaviorální a biologické procesy

Důkazy posuzované ve čtvrté kapitole ukazují, že na vývoji a udržování problémového chování se může podílet široká škála kulturních, společenských, behaviorálních, biologických a psychických procesů. Když nějaké chování označíme za problémové, podílejí se na tom kulturní a sociální procesy. Některé formy problémového chování jsou udržovány behaviorálními procesy, které mohou být odpovědné za postupný vznik tohoto chování. Za některými projevy problémového chování stojí neurobiologické mechanismy. Konečně jisté indicie naznačují, že existuje pojítko mezi problémovým chováním a psychickými poruchami. Spojení důkazů z těchto různorodých zdrojů přináší důležitou výzvu vývoji sofistikovanějších „integrovaných“ teoretických modelů a využití takových modelů k řízení praxe v oblasti analýzy a intervence.

Modely vzniku a udržování problémového chování

I když existuje přesvědčivý důkaz, že na udržování problémového chování se mohou podílet behaviorální i biologické procesy, většina teoretických úvah se omezuje na dva směry. Jednak se o modelech, podle nichž se vyvíjí a udržuje problémové chování, dozvídáme jen částečné informace, které navíc získáváme pouze z prostředí, kde k problémovému chování bezprostředně dochází, ale už moc nevíme o tom, jak to vypadá v prostředí, kde se jedinec chová způsobem přijatelným. Dále jsme se až nyní setkali s popisy problémového chování u lidí, kteří nejsou mentálně postižení. Nedávno se začaly objevovat souvislosti mezi kulturními, společenskými, behaviorálními a biologickými procesy a tyto souvislosti bylo možné porovnat s literaturou i s problémovým chováním lidí, kteří nejsou mentálně postižení.
Guess a Carr (1991) popsali třístupňový model vývoje stereotypního a sebezraňujícího chování u lidí s mentálním postižením. Ukázali, že stereotypní chování se zprvu objevuje jako součást biologicky určeného behaviorálního „stavu“, který se vyskytuje relativně nezávisle na tom, co se děje v okolním prostředí. Jakmile se však toto chování upevní, může se jedinec naučit využívat ho k regulování hladiny rozrušení. Stereotypy mohou být využity buď ke zvýšení hladiny rozrušení či stimulace v prostředí chudém na podněty, nebo ke ztlumení hladiny rozrušení či stimulace v prostředí příliš podnětném. Také je možné, že vzájemně působící behaviorální procesy mohou stereotypní chování, které nevede ke zraňování, postupně dovést až do podoby sebezraňování. Během konečného stadia tohoto procesu začnou dominovat operantní, podmiňující faktory.
Tento model bychom mohli rozšířit vložením úvahy o možné roli endogenního opioidového systému. Sandman a kol. (1999) například ukázali, že sebezraňující chování některých jedinců může být spojeno s geneticky danou poruchou řízení metabolismu proopiomelanokortinu, což může mít za následek buď obecně sníženou citlivost na bolest, nebo zvýšené riziko udržování sebezraňujícího chování možným uvolňováním β-endorfi nu. Symons a Thompson (1997) zjistili, že může existovat souvislost mezi sebezraňujícími činy směrovanými na akupunkturní body se sníženou vnímavostí pro bolest a uvolňováním endorfinu (viz také Thompson a kol., 1994b).
Tato pozorování naznačují, že u určitých jedinců (s genetickými předpoklady) nebo u určitých sebezraňujících incidentů (směrovaných na určité body na těle) může být reakce na sebezraňování slabší díky snížené citlivosti na bolest; buď má vyšší práh bolesti, nebo bolest tlumí účinek β-endorfinu. Snížení intenzity reakce může vést k tomu, že se sebezraňování stane operantně podmíněným chováním. V pozdějších stadiích vývojové historie sebezraňování mohou být dominantní „návykové“ procesy spojené s uvolňováním endorfinu.
Až dosud však byly složitější způsoby vytváření problémového chování zkoumány pouze sporadicky. Bylo by jistě užitečné zabývat se výzkumem vzniku problémového chování, rolí biologických a psychických upevňujících operací odpovědných za proměnu operantně podmíněného problémového chování v čase, vzájemným působením operantního chování a fyziologických procesů a názorem pečovatele na to, jak by se mělo reagovat na operantně podmíněné problémové chování. Také je třeba věnovat pozornost vzájemnému působení procesů, které podmiňují problémové chování, různým podobám reakce na podněty a hladině endorfi nu při vzniku a udržování sebezraňování. Garcia a Smith (1999) například zkoumali vztah mezi behaviorální funkcí (jak byla určena experimentální funkční analýzou) a reakcí na naltrexon; podávání naltrexonu bylo spojeno s mírným poklesem negativně posilovaného fackování se po hlavě. Je zajímavé, že naltrexon neměl žádný zjistitelný účinek na druhou zkoumanou formu sebezraňování (bouchání hlavou). Jak uvádějí Garcia a Smith, působení naltrexonu na operantně udržované sebezraňování může být výsledkem jednoho ze dvou procesů. Jednak může podávání naltrexonu zvýšit intenzitu reakce na sebezraňování tím, že spojí sebezraňující skutky s jejich bolestivými důsledky. Jednak se ukázalo, že naltrexon má řadu pozitivních účinků včetně zvyšující se čilosti a schopnosti učení. Proto je možné, že podávání naltrexonu může „neutralizovat“ upevňující účinky výukových požadavků (tj. naltrexon může způsobit, že výukové požadavky budou vyvolávat menší odpor, čímž se odstraní motivační základ pro únikové chování). Je také důležité zajistit, aby behaviorální modely byly dále zdokonalovány a rozvíjeny. Aplikovaná behaviorální analýza bývá kritizována za to, že nedokáže ovlivnit vývoj teorie operantního podmiňování chování. Nedávný vývoj výzkumu intervence a analýzy problémového chování zahrnuje nárůst aplikovaných studií zabývajících se např. významem zavedení strukturovaného denního režimu, podporou celostního přístupu k identifikaci posilujících podmínek a aplikací pojmu pravidly ovládaného chování na analýzu chování personálu. Nicméně stále zůstává velký prostor pro integraci těchto i dalších faktorů do aplikovaných modelů a praxe.