Co skrývá pravá hemisféra?

Ukázka z knihy Neuropsychologie (P. Kulišťák, 2003)

Ukázka je z knihy Neuropsychologie (P. Kulišťák, 2003), která je dostupná jako e-kniha.

Neuropsychologie obálkaZmíněné výzkumy a sledování lézí v pravé hemisféře a jejich následků dospěly k závěru, že žádná mozková hemisféra není dominantní, neboť každá je specializovaná na určité funkce, které při poškození může opačná hemisféra od jistého věku kompenzovat již jen do určité míry (existují však jako vždy i pozoruhodné výjimky).

Vargha-Khadem et al. (1997) popsali případ chlapce se Sturge-Weberovým syndromem (vrozenou angiomatózou [výskyt četných angiomů -- nezhoubných nádorů z cév] v oblasti trojklanného nervu a mozku s poruchou jeho vývoje: obvykle jednostranná vývojová anomálie -- névus -- v oblasti inervace trojklanným nervem, vrozený zelený zákal, epileptoformní křeče; rentgenové vyšetření ukazuje rozšíření mozkových komor; předpokládá se autozomálně dominantní dědičnost). Chlapci byla odstraněna levá hemisféra ve věku 8,5 roku; do této doby téměř nemluvící pacient (dosáhl řečové úrovně 3--4 let) se začal v této oblasti významně rozvíjet právě "převzetím" řečových funkcí pravou hemisférou. Autoři na jeho příkladu zdůrazňují neoprávněnost tradovaného mýtu kritického období osvojování si řeči v útlém dětském věku a pouze levou mozkovou hemisférou.


Tab. 9.2: Funkce pravostranného frontálního laloku mozku. (Edwards-Lee, Saul, 1999, s. 305)

Levá strana mozku je spojena s jazykem a poruchami praxe, strana pravá s funkcemi zrakově-prostorovými, pozornostními a emocionálními. Edwards-Lee a Saul (1999) uvádějí na základě zjištění různých autorů funkce frontálního laloku pravé hemisféry (viz tab. 9.2) a z jejich přehledu je vidět, že už jen tento jeden lalok má výraznou specializaci.


U temporálních laloků nejsou již nálezy odlišností mezi levou a pravou hemisférou tak rozsáhlé a týkají se zpracování neřečových zvuků, k nimž náleží i porucha sluchové percepce hudby. Pokud však nebyla lézí poškozena přímo primární sluchová kůra, zůstaly neporušeny aspekty řečové prozódie (viz kapitola Jazyk).


Hodně poznatků se nashromáždilo díky citlivosti této oblasti k epileptoformním aktivitám a potřebě chirurgických léčebných zákroků -- odstranění jejích částí. To vyvolávalo specifické poruchy neverbální paměti, např. na obličeje a jejich výrazy. V souvislosti s tím se také zjistilo (Milner, 1968), že při odstranění pravostranného temporálního laloku docházelo k poruchám interpretace emočních výrazů v obličeji.


Pacienti s pravostrannými lobektomiemi také vykazovali poruchy chápání a výkladu chyb na kreslených obrázcích (tzv. McGill Picture-Anomalies Test). Podobně slabý výkon byl zjištěn i v testu rozlišování složitějších vzorů. Tyto deficity by mohly souviset s poruchou tzv. ventrálního zrakového informačního proudu (okcipito-temporální dráhou). Následky jejích lézí zkoumali Ungerleider a Mishkin (1982) na opicích a při lézích dolní temporální kůry zjišťovali těžké a selektivní výpadky v úlohách požadujících zrakové poznávání předmětů.


Takzvaný Capgrasův syndrom (O'Connor et al., 1996) zmíníme také v kapitole o paměti. Christodolou (1978) zjistil, že častěji se příznaky této poruchy objevují při poškození pravé hemisféry, zvláště posteriorně. Hlavním projevem je přesvědčení pacienta, že příbuzní a známí jsou cizími osobami nebo podvodníky. Při současně uváděné poruše označované "reduplikativní paramnézie" pacient tvrdí, že je přítomen současně na dvou místech. Příznak se častěji objevuje při poškození frontálního laloku opět pravé hemisféry. Pokud jde o lalok parietální v této hemisféře, lze říci, že má určité ryze specifické funkce, ve srovnání s jeho levou částí (na jednu "hypotetickou", tj. některými teoriemi sem umísťované "psychometrické IQ", upozorňujeme v kapitole IQ -- odpočívej v pokoji).


S lézemi postcentrálního gyru a okolních oblastí se objevuje celá řada somato-percepčních poruch, např. astereognozie (porucha hmatového poznávání předmětu), simultánní extinkce (při současné aplikaci dvou dotykových podnětů uvádí osoba s poruchou pouze jeden), blind-touch (obdoba fenoménu "blindsight", popsaného v kapitole Vědomí; při absolutní anestezii končetiny osoba ukáže druhou rukou místo, kam jsme se jí předtím dotkli), asomatognozie (ztráta poznávání či vnímání vlastního těla nebo jeho stavu; může mít variantu anozognozie = neuvědomování si nebo popírání choroby; anozodiaforie = lhostejnost k vlastní chorobě; autotopagnozie = neschopnost lokalizovat a pojmenovat části těla a asymbolie bolesti = nepřítomnost normální reakce na bolest). Příznaky se mohou vyskytovat na obou polovinách těla, ale častěji bývají popisovány vlevo, tedy při poškození v pravém parietálním laloku. V neuropsychologii se obvykle vyšetřuje agnozie prstů obou rukou.


Polysenzorická oblast na rozhraní temporo-parietální doznala největšího rozšíření opět až u člověka. A také existují hypotézy -- zatím ne plně potvrzené --, že právě v pravé hemisféře došlo k větší specializaci těchto zón na "prostorové úlohy" a jejich léze pak vyvolávají odpovídající složitější deficity ve zpracovávání prostoru. Z pohledu propojení mezi zónami je velmi významná oblast "temporo-parieto-okcipitální", jak na to upozorňují Critchley (1953) a Lurija (1982), neboť je pravděpodobné, že právě zde dochází k prolínání mezi modalitami. Místo je částí výše zmíněného dorzálního proudu (Ungerleider, Mishkin, 1982).


Lurija (1982) také předpokládal velký význam parietálního laloku pro manipulaci s čísly, neboť ta mají kvaziprostorovou podstatu, a na podobném "prostorovém" principu jsou založena i jazyková vyjádření (viz Lurijovy úlohy typu: "Žena mého syna a syn mé ženy -- je to stejný člověk?"). Poruchy jsou pak tzv. prostorová akalkulie a narušení porozumění složitějšímu řečovému obsahu (i čtenému), tedy sémantická afázie.


9.2  Unilaterální neglekt

Při lézích pravého parietálního laloku je typickou poruchou tzv. unilaterální neglekt, projevující se zanedbáváním levé poloviny jak vlastního těla, tak prostoru vůbec. Pacient s takovým příznakem si neobléká levou stranu těla, muž si neholí levou polovinu tváře, nevyjídá levou polovinu talíře, nečte levou polovinu textu, neobkreslí levou polovinu předlohy (viz obr. 9.1) a psát začíná až někde uprostřed papíru. Obvykle se tato porucha projevuje kontralaterálně k místu léze (může být případně i pravostranná) v oblasti zrakové a somatosenzorické. Při úpravě, k níž obvykle dochází brzy, nastává stadium allestezie, kdy pacient začne reagovat na podněty přicházející z "přehlížené" strany prostoru, ale chová se tak, jako kdyby se tyto objevovaly na straně nepostižené neglektem. Další období je provázeno stavem simultánní extinkce (viz popis výše).



Obr. 9.1: Obkreslení předloh pacientem s unilaterálním neglektem (archiv autora)

Příležitostně bývá neglekt pozorován i při poškození frontálního laloku a kůry gyrus cinguli, případně podkorových struktur (superior colliculus a laterálního hypotalamu). Stone et al. (1998) poukázali na výraznou heterogennost této klinické jednotky, která bývá občas považována za jednolitou. Provedli u 69 pacientů v akutní fázi po cévní mozkové příhodě vyšetření cílené na zmíněné příznaky neglektu a zjistili (s. 1903): heminepozornost v 70 %, hemiprostorový (zrakový) neglekt v 82 %, taktilní extinkci v 65 %, allestezii v 57 % a anozognozii ve 28 %; ostatní uváděné příznaky byly velmi řídké. Jejich další zkoumání vztahů mezi symptomy nalezlo mnoho dvojitých disociací, jež nemohly být v této akutní fázi způsobeny úpravou některých funkcí či adaptačními mechanismy.


Již Heilman et al. (1985) ve své základní práci o neglektu naznačili, že různé projevy mohou být příznaky poruch odlišných nervových systémů, které však mají vzájemný vztah. Podobně Stone et al. (1998) zjistili, že ani velikost léze nepředpovídá množství takových poruch.


9.3  Gerstmannův syndrom

V roce 1924 poprvé publikoval Josef Gerstmann ve Vídni kazuisticky čtveřici příznaků -- agnozii prstů, agrafii, akalkulii a poruchu pravo-levé orientace --, pojmenovanou pak "čistý Gerstmannův syndrom" (Gerstmann, 1924). Syndrom vznikl následkem cévní mozkové ischemie v oblastech levého supramarginálního a angulárního gyru parietálního laloku za nepřítomnosti jiných zrakově-percepčních nebo zrakově-konstruktivních poruch či afázie. V současnosti má význam již spíše historický a bývá interpretován jako koincidence symptomů různých neuropsychologických poruch při lézi "dominantní" multimodální asociační kůry (Ebert et al., 1999).


9.4  Balintův syndrom

Když byl poprvé Balintem (1909) syndrom popsán, nebyly přítomny zvláštní zrakové příznaky. Jeho pacient měl nenarušené zrakové pole a běžně poznával, používal a pojmenovával předměty, obrázky a barvy. K neobvyklostem patřilo, že ačkoli se díval přímo před sebe a podněty byly umisťovány do této oblasti, jeho pohled směřoval 35--40 stupňů doprava a vnímal jen to, co leželo v tomto směru. Mohl tedy měnit směr pohledu, ale neuměl fixovat podněty. Dále, pokud jeho pozornost směřovala k objektu, nevšímal si jiného podnětu. Při upozornění určil ostatní předměty před sebou, ale rychle se navrátil k jejich "přehlížení". A třetí nápadností byl těžký deficit sahání na předměty, řídil-li se pacient zrakem. Lépe se orientoval hmatovou nebo proprioceptivní informací. Balint tento příznak nazval optickou ataxií (viz obr. 9.2). Syndrom se objevuje málokdy a optická ataxie je obvyklým příznakem posteriorních parietálních lézí (i jednostranných).


V této souvislosti jsou významná zjištění Ungerleidera a Mishkina (1982), kteří na základě řady experimentů usoudili, že informaci o umístění předmětu v prostoru zpracovávají nejméně dva nervové systémy: zadní parietální a temporální kůra. Dorzální zraková dráha se promítá do zadní parietální kůry a ventrální dráha do dolní temporální. Obě pak vysílají projekce do kůry frontální, odkud se řídí pohyby oční, cílení a pohyb z místa na místo. Uvedení autoři soudí, že funkcí zadní parietální kůry je poskytnout koordinační systém pro zrakový prostor a umístění objektů v něm. Pokud je systém nefunkční, jedinec vidí předmět, ale není schopen zaměřit pohyby očí a ruky přesně k němu (viz také Koukolík, 1999a, b; Robertson et al., 1997).


Ojedinělý případ Balintova syndromu u desetiletého chlapce, který prodělal intracerebrální krvácení z mykotických aneurysmat do pravého i levého zadního parietálního laloku (viz obr. 9.3), popsali Gillen a Dutton (2003). Zajímavý je i jimi navržený postup neuropsychologické rehabilitace za této situace, jenž ukazuje na její účinnost při správné volbě ovlivňovaných kognitivních systémů.



Obr. 9.2: Pacient s Balintovým syndromem

Pacient s Balintovým syndromem vykazuje zrakově-prostorový deficit při pokusu nalít tekutinu do sklenice. (Allison et al., 1969, s. 321)



Obr. 9.3: MR obraz mozku chlapce s Balintovým syndromem

Koronální řez (a) a transverzální pohled (b) zobrazovací technikou MRI ukazují infarkty v obou parietálních lalocích mozku desetiletého chlapce. (Gillen, Dutton, 2003, s. 350)


9.5  Prozopagnozie

Prozopagnozie je méně častý kognitivní deficit podmíněný nervovou lézí, charakterizovaný neschopností identifikovat známé lidi a jejich tváře, přičemž nejsou přítomny těžší poruchy senzorické, intelektové, verbální nebo paměťové (Sergent, Villemure, 1989).


Prvním popsaným případem této poruchy byla žena s odstraněnou pravou hemisférou, jejíž ostatní kognitivní funkce byly téměř normální a mohla si navíc připomenout sémantickou informaci o lidech, které nepoznávala. Vzpomněla si také na základě zrakového kontextu na jejich jména. Autoři tím dokladují, že se tento deficit může objevit bez poškození levé hemisféry. Pacientka si tuto poruchu po několik let neuvědomovala, což naznačuje, že i další pacienti s odstraněnou hemisférou jí mohou trpět, ač zůstává po delší dobu nepoznána.


Rapcsak et al. (1996) potvrdili, že chybné poznávání neznámých tváří i prozopagnozie byly spojeny s posteriorní lézí pravé hemisféry a zahrnovaly těžký deficit percepce obličeje a částečné poškození "jednotky poznávání tváří". Prozopagnozie bez chybného poznávání se objevovala při téměř úplném poškození "jednotky", avšak tato disociace se objevovala i při jejím odpojení. Opačný stav, tj. chybné poznávání bez prozopagnozie, se pozoroval při prefrontálním poškození levé hemisféry.


Autoři "frontální poruchu" interpretují jako neschopnost provádět cílené posouzení a hodnocení, což jsou funkce nezbytné k určení, zda tvář patří známé osobě, nebo zda je jí jen podobná. Může být však také důsledkem konfabulace, kdy je specifická identita chybně přisuzována na základě rysů obličeje bez aktivace paměťové reprezentace.


S ohledem na složitost této problematiky (zvláště její funkčně-anatomické aspekty) odkazujeme na velmi dobře zpracovanou problematiku zrakového poznávání v publikacích F. Koukolíka (1999a, b; 2002).


Podobně jako lidé pravou hemisférou zřejmě rozlišují tváře a jejich výrazy i primáti, jak to zjistili u split-brain (tj. s mozkovými hemisférami oddělenými přetětím corpus callosum) makaků rhesus Vermeire et al. (1998). Autoři navíc ještě ukázali, že samice makaků měly mnohem silněji lateralizováno učení a rozlišování obličejů, než tomu bylo u samců. Tento rozdíl se však neprojevil v zapamatování a neměl významný vztah k lateralitě ruky.


9.6  Pravá hemisféra a tvořivost

Z různých zdrojů -- nyní převážně z internetu -- se můžeme leccos dovědět o spiritualitě, imaginativnosti, iracionálnosti, vášnivosti a mystičnosti dějů probíhajících v pravé hemisféře. Autoři zřejmě vycházějí ze svých "seriózních vědecko-výzkumných podkladů", ale v běžné neuropsychologické praxi to lze obtížně potvrdit.


Pokud jde o zpracování informace obecně, lze vycházet z dichotomií uvedených v tab. 9.3.


Tab. 9.3: Zpracování odlišné informace levou a pravou mozkovou hemisférou

Z odlišného přístupu k nakládání s informacemi vychází teze Bowdena a Beemana (1998), kteří se zabývají "vhledem" do řešeného problému (tzv. Aha! zážitkem). Beeman (1998) předpokládá, že u pravé hemisféry (PH) je pravděpodobnější hrubší sémantické kódování, kdežto u hemisféry levé (LH) je naopak velmi jemné. To umožňuje PH aktivovat sémanticky vzdálenou informaci nebo neobvyklou interpretaci slov a takto připravuje informaci pro "vhled" do problému. Své hypotézy ověřovali pomocí experimentů, při nichž prezentovali problémy nebo na ně se nevážící slova do levého (lzp) nebo pravého zorného pole (pzp). Výsledky ukázaly, že účastníci pokusu měli větší lzp-PH priming (implicitní připravenost) než pzp-LH priming pro řešení předkládaných problémů a jen lzp-PH priming pro neřešené problémy. Dokládají tak, že v kontextu řešeného problému byla vyšší aktivace k problému se vztahující informace v PH než v LH. Aktivace napomáhá jak problém poznat, tak jej "prohlédnout" a navrhnout odpovídající řešení. Situace bude zřejmě asi odlišná u divergentních a konvergentních řešení. Ovšem tento aspekt Bowden a Beeman (1998) nezkoumali.


Teoreticky (model sémantického volumenálního pole) a aplikačně v oblasti percepce uměleckého výtvoru se touto problematikou u nás zabýval Vašina (1980, 1982).


9.7  Humor

V rozporu s mnoha výše zmíněnými fakty o větší "holističnosti", integrovanosti a vyváženosti či možná i převaze funkcí pravé hemisféry u žen není zcela jasné, jak je to s porozuměním humoru (ač reálný život naznačuje jistou pohlavní -- nebo gender -- prevalenci, jsou to zatím jen dohady). Ve svém teoretickém dodatku o "podstatě humoru" uvádějí Shammi a Stuss (1999), že se jedná o funkci složenou z mnoha faktorů, a ideální pro jeho zpracování je frontální lalok, který může integrovat mnoho podnětů a interpretovat vnitřní prožitky stejně dobře jako současné vjemy zvnějšku. Mesulam (1985) to nazval propojením extrapersonálního prostoru s vnitřním milieu.

"Je naznačen vztah," uvádějí dále Shammi a Stuss (1999), "mezi kognitivními procesy a různými testy humoru, např. významně korelují pracovní paměť, mentální flexibilita, schopnost abstrakce a zrakové vyhledávání s úlohami porozumění humoru."

Reálná humorná situace vyžaduje nejen kognitivní zhodnocení, ale i emocionální odezvu. A zde bude zřejmě základní roli hrát amygdala (Adolphs et al., 1995). Integrační aspekt pak zabezpečuje celá pravá hemisféra svým simultánním zpracováním informace (McGhee, 1983), které má aspekt sebeuvědomovací (Stuss et al., 1999). To souvisí také s dalším, celostním osobnostním aspektem tohoto "pravého mozku".

Poslední zprávy (Goel, Dolan, 2001) označují na základě fMRI zobrazení aktivity mozku osob chápajících vtipy podle zábavnosti jako nejaktivnější ventromediální oblast prefrontální kůry. Velmi zajímavé by bylo ověřit vztah mezi intuicí a humorem (poznámka na okraj, P. K.).
 

Elektronickou verzi knihy Neuropsychologie koupíte na našem e-shopu.