Ukázka je z knihy Klinická logopedie, která již není v prodeji, neboť byla nahrazena aktualizovanou a rozsáhlejší publikací Kompendium klinické logopedie.

Organické poruchy hlasu

Organické poruchy jsou podložené patologickým nálezem na hlasovém ústrojí. Příčiny organických poruch jsou:

• záněty hrtanu;
• nádory hrtanu;
• poruchy inervace hrtanu;
• hormonální poruchy (endokrinní onemocnění);
• úrazy hrtanu;
• anomálie hrtanu.

Záněty hrtanu (např. laryngitidy při katarech horních cest dýchacích) způsobují otoky hlasivek, nerovnosti jejich krajů; vzniká chrapot. Po odléčení zánětlivých změn se hlas upravuje. Pokud se záněty opakují často a přecházejí do chronického stadia, mohou být změny na hlasivkách trvalé. Přispívají k tomu i vnější škodlivé vlivy (kouření, expozice dráždivých látek, smog), alergie. Pečlivé léčení zánětů je důležité především u hlasových profesionálů.

Nádory hrtanu mohou být nezhoubné (benigní), nebo zhoubné (maligní). Nádory, které vyrůstají v oblasti hlasivek, se diagnostikují většinou včas. Upozorní na ně stále trvající chrapot. Platí zásada, že chrapot trvající déle než tři týdny by měl vždy vést k odbornému vyšetření hrtanu (viz obr. ?? v obrazové příloze). Nádory v supraglotické lokalizaci se mohou projevit ztíženým polykáním. Nádory rostoucí subgloticky mohou být relativně dlouho bez klinických příznaků, mají proto nejhorší prognózu. Léčení spočívá zpravidla v chirurgickém odstranění maligního nádoru i s okolní tkání v dostatečném rozsahu, aby se minimalizovala možnost pokračování růstu maligní tkáně. Benigní nádory se odstraňují pouze v nutném rozsahu při šetření okolních tkání. Časté jsou např. papilomy hlasivek, které častokrát recidivují již v dětském nebo mladším věku a vedou k opakovaným výkonům na hlasivkách. Pokud se diagnostikuje maligní nádor hlasivky včas a je prokazatelné, že růst nepřesáhl hranice hlasivky, lze odstranit pouze hlasivku nebo nádor likvidovat cílenou radioterapií na zasaženou oblast. Jinak se obvykle odstraňuje celý hrtan i s mízními uzlinami na zasažené polovině krku. Výsledkem této operace je úplná ztráta hlasu.

 Poruchy inervace (parézy) hrtanu jsou způsobeny postižením n. laryngeus recurrens. Mohou být jednostranné, nebo oboustranné. Příčinou mohou být virová onemocnění, traumatické poškození při úrazech, iatrogenní poškození při operacích štítné žlázy, útlaky nervů expanzivními procesy v horním hrudním prostoru, odkud se recurrenty vrací (zvětšené mízní uzliny, aneurysma aorty, bronchogenní nádory). Je nezbytné vždy prokázat příčinu parézy a léčit základní onemocnění. Pokud při jednostranné paréze nabývají převahy rozvěrače, je hlasivka v abdukčním nebo tzv. intermediálním postavení, tj. nepohyblivá. Druhostranná addukce do střední části nestačí k vytvoření hlasového závěru při fonaci a hlas je slabý, chraptivý až nezvučný. V případě převahy svěračů je nepohyblivá hlasivka v postavení paramediálním, druhostrannou addukcí se hlasový závěr vytváří a hlas je zvučný, i když někdy chraptivý. Prostor pro dýchání je však zúžený na polovinu a pacienti mají při zvýšené zátěži námahovou dušnost. Při oboustranné paréze je v prvním případě výsledkem nezvučný hlas, v druhém případě až život ohrožující stav způsobený enormním zúžením dýchací štěrbiny, který většinou vede k urgentnímu život zachraňujícímu výkonu -- tracheostomii -- s následným odstraněním jedné hlasivky a arytenoidní chrupavky k definitivnímu rozšíření glotického prostoru. U paréz tedy platí zásada: špatný hlas -- dobré dýchání, dobrý hlas -- dechové obtíže.

 Hormonální poruchy způsobují většinou chrapot nebo zhrubnutí hlasu z důvodu změny hladiny příslušných hormonů v krvi. Příkladem je porucha hlasu u výraznějších dysfunkcí štítné žlázy, onemocnění kůry nadledvinek, změně hladin pohlavních hormonů (vysoký hlas u jedinců, kteří podstoupili kastraci, nebo hrubý hlas u sportovkyň užívajících androgeny).

 Úrazy hrtanu vedou k poškození chrupavčité kostry hrtanu, hojení po úrazech i rekonstrukčních operacích může způsobovat jizevnaté procesy na hlasivkách se snížením jejich elasticity a další komplikace. Nepřímým úrazem může být např. vdechnutí horké páry nebo horkého vzduchu a zplodin při požáru.

 Anomálie hrtanu jsou vrozené odchylky růstu hrtanu projevující se deformitami stavby kostry hrtanu. Jsou vzácné -- častěji se anomálie projevují ve formě diafragmy (přepážky) hrtanu většinou v přední polovině hlasové štěrbiny nebo jako laryngokély -- vakovité výchlipky vyklenující se dovnitř nebo navenek hrtanu.

 Funkční poruchy hlasu

Mezi funkční poruchy hlasu patří:

• poruchy z přemáhání hlasu -- hyperkinetická dysfonie, hlasové uzlíky, dětská hyperkinetická dysfonie;
  
  
• psychogenní poruchy hlasu -- dysfonie, afonie, fistulový hlas;
  
  
• hlasové neurózy -- spastická dysfonie.

Poruchy z přemáhání hlasu se řadí mezi funkční i přesto, že lze na hlasivkách nalézt charakteristické organické změny. Tyto změny se však objevují až po určité době chybného užívání hlasu. Poruchy z přemáhání vznikají jak u dospělých pacientů, tak u dětí. Onemocnění je označováno jako hyperkinetická dysfonie. Podkladem vzniku je nadměrné přetěžování hlasivek mluvním nebo zpěvním hlasem, většinou při špatné hlasové technice. Toto onemocnění může postihnout jak hlasy neškolené, tak i hlasové profesionály s pedagogickou hlasovou průpravou. U neškolených hlasů je příčinou příliš hlasité a nadměrné mluvení nebo křik. Typickou rizikovou skupinou jsou např. sportovní fanoušci. Na hlasivkách nejsou zprvu patrné žádné změny, pacient udává hlasovou únavu, zastření v hlase, později až chrapot. V tu dobu již hlasivky reagují na nadměrnou zátěž postupným ztlušťováním do typického vřetenovitého tvaru. Pokud hlasová zátěž trvá v nezměněné podobě dále, v místě největšího zesílení dochází ke konsolidování polokulovitých nerovností, které se označují termínem hlasové uzlíky. Vytvářejí se v místě největšího rozkmitu hlasivek, což je u dospělého mluvního hlasu zhruba v polovině délky hlasivek. Zesílení a pozdější uzlíky nedovolují vytvoření správného hlasového závěru, hlas je dyšný, chraptivý, slabší, tvořený s větším fonačním tlakem. Tím se nadále zvětšuje nefyziologická zátěž hlasového ústrojí a dochází k začarovanému kruhu, kdy snahou o zlepšení hlasu pomocí většího hlasového úsilí dochází k dalšímu zhoršování stavu.

 U hlasových profesionálů -- herců, moderátorů, pedagogů -- se počátek obtíží obvykle shoduje s obdobím, kdy podávají hlasový výkon v době zdravotní indispozice, např. při kataru dýchacích cest, virózách, nebo když je hlasová zátěž nadměrná. U zpěváků se pak ze stejných příčin tvoří hlasové -- "zpěvácké" -- uzlíky v přední třetině hlasivek, jak odpovídá zpěvnímu hlasu, kdy se zkracuje kmitající část hlasivek. Velký vliv -- především u zpěváků a herců -- má nedokonalá hlasová technika.

 U dětí vzniká dětská hyperkinetická dysfonie často po vstupu do kolektivního zařízení, např. do mateřské školy, kdy se snaží navzájem překřikovat, nebo při společných hrách, na dětských táborech atd. Nález na hlasivkách je stejný -- vřetenovitá zesílení s nedomykavostí v zadní a později i přední části hlasivkové štěrbiny, tak jak se zvětšují nerovnosti na hlasivkách. Některé děti mají mírně zastřený hlas již od počátku a jeho kvalita se může dále přetěžováním horšit. Jde o lehkou vrozenou nedomykavost hlasivek způsobující poněkud slabší mírně zastřený hlas. Dítě se ji kvůli dosažení větší intenzity hlasu snaží kompenzovat použitím nadměrného fonačního tlaku.

 Léčení hyperkinetické dysfonie spočívá v odstranění základní příčiny -- tedy omezení hlasové námahy (hlasový klid), což bývá problémem hlavně u menších dětí. Dále se provádí reedukace hlasu (speciální hlasová cvičení -- nejčastěji rezonanční cvičení pomocí nosovek) a u hlasových profesionálů -- je-li nutné -- zdokonalení hlasové techniky.

 Lokální terapie spočívá v instilaci adstringentních roztoků na hlasivky. V případě vytvoření již solidních uzlíků je na místě chirurgický zákrok, při němž se uzlíky odstraňují operativně -- buď speciálním intrumentáriem, nebo laserovým paprskem. Po operaci je nutná reedukace hlasu a důsledná instruktáž pacienta -- při opakovaném přemáhání hlasivek mohou uzlíky za několik měsíců vzniknout znovu.

 Psychogenní poruchy jsou dysfonie či afonie na psychickém podkladě. Vznikají buď náhle -- bez předchozích úvodních hlasových obtíží, nebo např. po zánětech horních cest dýchacích, kdy po úplném vyléčení přetrvává chrapot, ačkoli laryngoskopický nález na hlasovém ústrojí je již zcela fyziologický. Při vyšetření v laryngoskopickém zrcátku spatříme neporušené hlasivky, bledé a rovné, ale při pokusu o fonaci se k sobě přiblíží jen na zlomek sekundy -- nebo vůbec -- a ihned odskočí do polohy pro šepot, tedy je mezi nimi výrazná štěrbina. Hlas je buď zcela nezvučný, anebo velmi slabý a výrazně dyšný, většinou bez hrubšího chrapotu. Typické je zachování zvučného hlasu při smíchu, kašli, eventuálně křiku, čímž lze diferenciálnědiagnosticky odlišit tento stav od parézy. Z psychologického pohledu se v podstatě jedná o hysterický monosymptom. Onemocnění je mnohem častější u žen. Nejrizikovější věkové skupiny bývají mezi 20.--30. rokem a poté kolem 50--60 let, výjimkou však nejsou ani dívky kolem 13 let. Pečlivou anamnézou lze někdy zjistit spouštěcí příčinu (rodinné či pracovní problémy apod.), k jejímu objasnění je výhodná spolupráce s psychologem. Mnohdy si však pacient ani jeho blízké okolí nedokáže vybavit žádnou událost, která by s náhlou ztrátou hlasu mohla souviset.

 Léčení těchto hlasových poruch je někdy velmi svízelné a dlouhodobé, ojediněle -- bohužel -- i bezvýsledné. Navíc stavy bezhlasí mohou recidivovat. K vybavení hlasu někdy stačí provést nešetrně laryngoskopii, kdy se podrážděním vybavuje dávivý reflex s patřičným hlasovým doprovodem, který se ihned snažíme fixovat přes vhodná hlasová cvičení. (Kuriózní bývá situace, kdy k vybavení hlasu stačí pacienta jen podržet za jazyk, aniž vložíme laryngoskopické zrcátko do úst, a po puštění jazyka se hlas opět vytratí.) Při neúspěchu lze navozovat hlas přes kašel, hrudní vibraci, v nouzi též výraznějšími averzivními metodami (podráždění nitra hrtanu laryngeální štětkou s mentolovým olejem), jejichž indikaci je vhodné opět konzultovat s psychologem. Další volbou léčby je psychoterapie, je však indikována jen u některých pacientů. Je to jediná kauzální terapie, všechny ostatní "somatické" metody sice navracejí hlas, ale neodstraňují příčinu onemocnění.

Mezi psychogenní poruchy řadíme dále přetrvávající fistulový hlas, kdy u chlapců po proběhlé pubertě přetrvává vysoký dětský hlas, ačkoli rozměry hrtanu jsou již adekvátní pro normální hlas mužský. Léčení se provádí hlasovými cvičeními, jež prohlubují hlas a fixují jej v adekvátní výšce. Podobnou poruchou je prodloužená mutace, která je charakterizována dlouhodobým přeskakováním hlasu z dětské polohy do mužské. Léčí se obdobně. Někteří autoři (Novák, 2000) řadí mezi psychogenní poruchy ještě tzv. ventrikulární hlas, kdy není hlas tvořen na hlasivkách, ale na nad ním situovaných ventrikulárních (vestibulárních) řasách; hlas je hluboký, hrubý a chraptivý.

 Nejčastější hlasovou neurózou je spastická dysfonie, která se vyznačuje nadměrným fonačním tlakem při bezdůvodném svírání hlasové štěrbiny nebo i supraglotického prostoru. Hlas je tlačený, chraptivý, fonační doba je zkrácená. Po určité době dochází k sekundárním změnám na hlasivkách -- zhrubnutí okrajů, zesílení hlasivek. Léčení tkví v hlasových cvičeních, ale je málo úspěšné. Psychoterapie není u spastických dysfonií až na výjimečné případy indikována. Zlepšení lze dosáhnout aplikací botulotoxinu do oblasti hlasivek -- efekt je však dočasný a aplikaci je nutné zhruba po třech měsících opakovat.

Fonastenie je nepřesně vymezený stav neurčitých hlasových potíží spíše subjektivního charakteru ve smyslu slabšího hlasu, pocitu hlasové únavy, zmenšení rozsahu hlasu, který se týká dynamiky i výšky, a to opět při normálním objektivním laryngoskopickém nálezu. Vhodnou léčbou je podávání vitaminů a odstranění větší hlasové zátěže.