Ukázka je z knihy Psychoanalytické teorie.

Obecné modely patologie

Psychické onemocnění značí převládající paranoidně-schizoidní pozici, kdežto zdraví znamená stabilizaci depresivního rámce, prosazení vývoje a zralosti. " Perzekuční úzkost" vzniká z pocitu, že ego je ohroženo "špatným objektem". Přílišná úzkost vede k fragmentaci a dává vzniknout typickým schizoidním strachům ze zničení a dezintegrace. Ačkoli tato myšlenka je implicitně přítomná už v raném díle Melanie Klein (např. Klein, 1932, str. 215), v jejím přijetí se odráží vliv Fairbairnovy práce o štěpení ega z počátku čtyřicátých let minulého století (Fairbairn, 1944). Dalším rysem primitivní úzkosti je patologická projektivní identifikace (Bion, 1957), při níž je část ega roztříštěna a dochází k její projekci na reprezentaci objektu. Následně se roztříštěným stává objekt. Tak vznikají děsivé percepce "bizarních objektů" (Bionův termín), které obsahují projikované fragmenty self a jsou prostoupeny hostilitou a úzkostí. Hanna Segal (1985) cituje případ psychotického pacienta: při nástupu psychotické epizody byl přesvědčen, že jeho mysl napadly miliony maličkých počítačů, které ji měly zničit. Tato zkušenost byla spojena s omnipotentní fantazií, jež se volně zakládala na skutečnosti: myslel si, že prostřednictvím své práce dodá počítače na všechny britské univerzity, což mu umožní ovládnout veškerý akademický život v Británii. Počítače představovaly fragmenty jeho vlastní osobnosti napadající svět (infantilní obraz objektu), které se roztříští a ovládnou ho a potom ho znovu napadnou v podobě maličkých bizarních myšlenek.

Bion (1962a; 1962b; 1967b) načrtl procesy, které mohou vést k patologii v paranoidně-schizoidní pozici. Jmenuje dva faktory: 1. nedostatečná schopnost "zasnění" u matky (reverie; též Bion, 1962a o primárním mateřském zaujetí; Winnicott, 1962b); 2. zahlcující závist v kojenci. Druhý případ je v kleiniánské teorii propracován lépe než první. U neurotických stavů je přechod mezi schizo-paranoidní a depresivní pozicí částečný. Superego obsahuje paranoidní i depresivní rysy a vytváří perzekuční vinu -- nepříjemnou kombinaci obou pozic. Nejběžnější úzkostí je strach z viny a ze ztráty milovaného objektu. Není-li dosažena depresivní pozice, vyvstane úzkost z fragmentace, zničení a perzekuce a jedincův smysl pro realitu bude značně zdeformován projekcemi. Tento obraz platí spíše pro hraniční či narcistické pacienty se závažnými poruchami osobnosti.

Modely neurotických stavů

Intenzivní úzkost, vzbuzovaná sadistickými infantilními fantaziemi (phantasies), je podle Melanie Klein základem duševní choroby, ať už jako přímá příčina (dětská psychóza), nebo skrze obranu. Klein (1932, str. 149--175) rozvinula novou myšlenku: obsedantní neurózu považovala za obranu proti rané psychotické úzkosti a nikoli za regresi k anální fázi libidinózního vývoje. Nejčastějšími obranami v paranoidní pozici jsou: projekce, introjekce, projektivní identifikace, štěpení, omnipotence a popření (Klein, 1946). Tyto obrany jsou zmobilizovány na ochranu před ničivými úzkostmi nebo jejich promítnutou (projikovanou) formou -- perzekučními úzkostmi. V psychotických stavech selhává cyklus projekce-introjekce a projektivně identifikovaný objekt vstoupí do ega, čímž vytvoří blud, že mysl a/nebo tělo je pod vnější kontrolou. U poruch osobnosti je silnější pocit dobrého objektu, ale křehkost této struktury povede k uspořádání ega a superega kolem paranoidně-schizoidních obran. Proto Melanie Klein přisuzuje například projektivní identifikaci prvořadý význam při hraničních stavech.

Neurotičtí pacienti stále využívají obrany paranoidní pozice, ačkoli jejich osobnosti kolem nich nejsou organizovány. Podle Melanie Klein neuróza pramení z psychotických úzkostí paranoidní a depresivní pozice. Dobrý objekt působí jako protiváha závisti a nenávisti. Neurotické problémy jsou však chápány především jako důsledky nerozřešené depresivní úzkosti. Pokud například jedinec cítí, že jeho snahy o reparaci selhaly, může potřeba reparace přetrvávat jako perfekcionismus. Inhibici v práci lze tedy chápat jako strach z nedokonalosti, který plyne z potřeby ujištění, že milovaný objekt nebyl nenapravitelně poškozen. Podobně může být nutkavost důsledkem potřeby získat důkaz o dokonalém objektu, aby se zmírnila vina, kterou možnost nedokonalosti tak mocně vyvolává. Obsedantní reparace se nemůže zdařit. Deprese vzniká, protože zkušenost ztráty připomíná poškození způsobené dobrému objektu. Není-li infantilní depresivní pozice zdárně rozřešena, pak takový jedinec bude mít při ztrátě v dospělosti pocit, že opět zničil milovaný objekt. Poté se bude obávat odplaty, trestu a perzekuce. Z truchlení se tudíž stává melancholie (Klein, 1940). Chronická deprese vzniká, když jedinec nemůže uniknout strachu ze zranění milovaného objektu, a proto musí vytěsňovat veškerou agresivitu, čímž vytváří nelítostnou sebeperzekuci. Obrácení agrese proti vlastní osobě je kompromisním pokusem o reparaci -- pokusem ochránit dobrý objekt. Podobně, intenzivní strach ze separace, jaký často bývá u agorafobie (Klein, 1937), může vzniknout tehdy, když jedinec vyžaduje neustálé ujišťování, že nedošlo ke zničení milovaného objektu. Obtíže spojené se ztrátou a separací tedy podle Melanie Klein pramení z agrese vůči objektu, a tudíž jsou spojeny s perzekuční nebo depresivní úzkostí. Celkově Melanie Klein považuje míru, s jakou se jedinci daří překonávat úzkosti depresivní pozice, za rozhodující rys jeho emočního vývoje, čímž nahrazuje oidipský komplex jako ústřední konstrukt patogeneze.

Rosenfeldův vývojový model narcismu

Podle Rosenfelda (1964; 1971a; 1971b; 1971c) jsou pro narcistické stavy charakteristické omnipotentní objektní vztahy a obrany, které popírají separovanost a integritu objektu. Narcistická povahová struktura je obranou proti závisti a závislosti (Rosenfeld, 1987). Rosenfeld zdůrazňuje, že narcistický jedinec má destruktivní vztahy s druhými, bezohledně je využívá a popírá, že je potřebuje. Uznat objekt by znamenalo, že tento objekt má kontrolu nad "dobrotou", a zároveň přiznat svou zranitelnost ze separace od něj. Spoléhání na projekci a projektivní identifikaci je natolik silné, že rozlišení mezi self a objektem se může stát nejasné. Zatímco životu hraničního jedince tato obtíž dominuje, jedinec s narcistickou patologií používá štěpení, aby vytvořil iluzi separace self a druhého. Fúzi používá jako obranu proti závisti vyvolané pocitem separovanosti od objektu.

Introjektivní identifikací si narcistický jedinec nárokuje dobrou část objektu a ve fantazii ji vlastní. Projektivní identifikační procesy mu pomáhají vkládat vlastní nedostatky do druhých, které potom může očerňovat a snižovat. Rosenfeld vysvětluje grandiozitu, opovržení a hlubokou závislost z hlediska názorů Melanie Klein na pojetí manické obrany (Klein, 1940). Narcisistova závislost způsobuje, že je nesnesitelně přecitlivělý na bolest, kterou neúspěšně odráží nevyprovokovaným útokem na dobré vlastnosti těch, jejichž spolehlivost zdánlivě zesměšňuje jeho vlastní pocity bezmocnosti a vadnosti. Aby se s touto závistí vyrovnal, své objekty znehodnocuje. Toto očernění mu umožňuje vyvarovat se toho, aby v druhých připustil dobrotu, která mu připadá ohrožující pro jeho vlastní stav sebeidealizace, při němž má blud, že vlastní " dobrý prs". Nezdařená projektivní identifikace způsobila, že vývoj superega se zastavil. Primitivní superego útočí na závislou část self a promítá se na druhé, což vede k perzekučnímu strachu, že druzí jsou kritičtí a útoční.

Existují tudíž dvě formy narcismu: destruktivní a libidinózní (Rosenfeld, 1971a). Libidinózní (citlivý) narcismus je idealizací vlastního self prostřednictvím omnipotentní introjekce a/nebo projektivní identifikace s dobrým objektem. Destruktivní (necitlivý) narcismus je idealizací omnipotentních destruktivních částí self, která nesnese žádnou závislost a zlehčuje jakýkoli náznak skutečné náklonnosti. Zatímco tedy citlivý narcisista hledá ujištění a je hluboce závislý, necitlivý narcisista zaujímá hostilní, nadřazený, izolacionistický postoj. Hanna Segal (1983) s Rosenfeldem polemizuje a zpochybňuje nutnost postulovat libidinózní narcismus: veškerý narcismus podle ní pramení z přebytečné agrese. Souhlasí však s Rosenfeldovým názorem, že ústředním problémem narcistického jedince je hostilní obranná struktura vytvořená ve snaze vyhnout se závisti.

Při idealizaci destruktivních (nelibidinózních, agresivních, závistivých) částí self, jedinec bude mít pokušení zničit jakoukoli nabízenou lásku či dobrotu, aby si zachoval stav infantilní omnipotence. Za účelem identifikace s omnipotentním destruktivním self bude zuřivě napadat zdravou a milující část své mysli a chvílemi si bude připadat zcela vyprahlý a prázdný. 

Dokončení kapitoly v knize Psychoanalytické teorie