Ukázka je z knihy Psychoanalytické teorie.

Vývojový model podle britské školy

Stručný přehled

V nezávislé tradici je zastoupeno mnoho význačných jmen. Na rozdíl od ostatních psychoanalytických škol je britská škola dílem mnoha jednotlivých analytiků, nemá žádnou vůdčí osobnost a proto postrádá teoretickou soudržnost semknutějších skupin. Teorii systematicky budovali Fairbairn (1954; 1963) a Guntrip (1961; 1969; 1975; 1978), ale nejvýznamněji k ní přispěli Balint (1959; 1968), Winnicott (1953; 1958b), Khan (1963; 1974), Klauber (1966), Bollas (1987; 1989) a Klauber a kol. (1987). Všichni se jednoznačně vyhýbali tomu, aby založili školu svých následovníků. Existují některé vynikající přehledy jejich díla (např. Sutherland, 1980; Kohon, 1986; Hugher, 1989; Rayner, 1991).

Nezávislá skupina psychoanalýzy při Britské psychoanalytické společnosti výrazně přispěla k průzkumu nejranějšího dětského vývoje a účinků prostředí na usnadnění či narušení přechodu od naprosté rané závislosti ke zralé nezávislosti. (Užití výrazu "britská škola" je zde na místě, neboť Fairbairn byl Skot. O kleiniánské skupině se však někdy hovoří jako o " anglické škole", což je poněkud zavádějící.) Fairbairn také změnil náš náhled na procesy internalizace, které pojímal jako bipolární, obsahující fragment ega a vnitřní objekt (součást reprezentace self ve specifickém vztahu k objektní reprezentaci).

Zájem o raný vývoj odvedl Nezávislé od libidinózně motivovaného strukturálního modelu k vývoji "selfobjektní" teorie. Teorie zůstává dynamická a nepřestává se soustředit na odmítnuté touhy a přání, ale různé aspekty ega či části self (já) nyní chápe tak, že jsou v interakci mezi sebou a s komplementárními vnitřními a vnějšími objekty. Fairbairn (1954; 1963) považuje self za rozhodující činitel motivace; bez self není žádná emoce a bez emoce není žádné self (Rayner, 1991). Winnicott (1958b) popsal intenzivní přání vyvinout prožitek self a naopak, jak ho lze účinně skrývat či falšovat (též Bollas, 1989, příspěvky o předurčenosti a osudu). Novější práce této skupiny se z velké části týkají techniky a pacientova a analytikova prožívání analytického vztahu (např. Casement, 1985, 1990; Bollas, 1987; Klauber, 1987; Stewart, 1989). Jejich důležitý přínos však není tématem této knihy, a proto se jím zde nebudeme zabývat.

Myšlenky britské školy prostoupily psychoanalytickou literaturu a radikálně pozměnily vývojové modely psychopatologie. Jelikož teorie Nezávislých je v mnohém nejednotná, uvedeme zde myšlenky některých významných teoretiků samostatně.

Vývojové příspěvky Nezávislé skupiny

Balint, (1937), ovlivněný budapešťskou skupinou Sandora Ferencziho a Imre Hermana, oponoval Freudovu (1914) konceptu primárního narcismu (že kojencova láska k sobě, spojená s autoerotismem, vždy předchází objektní lásce). Podle Balinta je touha být milován primární, vrozená. Dítě předpokládá, že objekt existuje, aby ho miloval, a je nediferencovanou součástí self. Jde o pocit nerozlišenosti od raných objektů, které nejsou frustrující (Balint, 1968). Kojenec předpokládá, že existují pro něj a nemají žádný samostatný zájem; ego k nim má omnipotentní přístup. Objekty jsou prožívány jako milující, pokud jsou mu k dispozici, aby je mohl kontrolovat, takže si zachovává iluzi, že jsou vlastně jeho součástí.

Vážné trauma před stabilní diferenciací mezi self a objekty vytváří ve struktuře psyché bazální (základní) chybu, kterou Balint (1968) nechápe jako frakturu, ale jako základní narušení řádu (ekvivalentní nesprávnému genetickému kódování chromozomů). Osoba projevující bazální chybu má niterný pocit, že s ní něco není v pořádku, neustále hledá řešení v prostředí. Bazální chyba je považována za vývojový základ poruchy osobnosti.

S objektní diferenciací Balint (1959) stanovil dvě charakteristické obrany ve zvládání úzkosti: 1. dítě miluje nově se objevující objekty, či je na nich dokonce silně závislé ( oknofilický přístup); 2. dítě nemá v lásce nově se objevující objekty, ale miluje prostory mezi nimi ( filobatický přístup). Filobatik místo svých objektů obsazuje spíše jáské dovednosti.

Fairbairn (1952a, str. 82) byl z teoretiků objektních vztahů nejpřímější: "Libido primárně usiluje o objekt (spíše než o slast, jak praví klasická teorie)." Slasti je dosaženo a úzkost se snižuje kvalitou vztahu (vnitřního či vnějšího) mezi egem a objektem, nikoli vybitím energie. Dítě tedy přestane plakat, když si vybaví obraz dobrého prsu (jakmile jej uvidí nebo ucítí jeho vůni), nikoli když začne sát. Pozorné čtení Fairbairnovy (1952a) pečlivě odůvodněné a působivé knihy odhaluje, že jeho implicitní psychologický model měl mnohem blíže k obecné systémové teorii než ke klasickým psychoanalytickým formulacím (podobný model viz Kapitola 12; též např. Rosenblatt a Thickstun, 1977; Peterfreund, 1980; Tysonovi, 1990). Nejdůležitější posun je od psychoanalytického modelu, jež se převážně zabývá nevědomím a vytěsněním, k modelu vytvořenému kolem pojmu neslučitelných idejí. Nedostatečná intimita s primárním objektem vyvolá "štěpení" ega. Fairbairn spatřuje vývojové kořeny psychopatologie v mnohočetných protichůdných ego-objektních systémech. V předchozích kapitolách jsme popsali, jak byla tato myšlenka důležitá pro kleiniánské teoretiky, zvláště při objasnění závažných duševních poruch. Fairbairnův největší přínos psychoanalýze nepochybně spočíval v tom, že psychopatologii přestal vysvětlovat mezisystémovým konfliktem a své objasnění založil na nedostatečné integraci idejí. Jeho myšlenky tvoří základ většiny postfreudovského myšlení a všech teorií objektních vztahů.

Ještě větší vliv měly ideje Donalda Winnicotta. Ve Winnicottově psychoanalytickém vývojovém modelu (1965b) se odráží jeho práce s kojenci a matkami i s dospělými postiženými těžkou hraniční poruchou osobnosti. Podle jeho názoru se dětský vývoj odvíjí od jednoty kojence s matkou, která má tři funkce, usnadňující zdravý vývoj: holding-integrace, handling-personalizace a vztahování k objektu (Winnicott, 1962b; 1965a). Matka dítě chová, drží (hold), skutečně i obrazně, čímž dodává kohezi jeho senzomotorickým elementům. Primární mateřské zaujetí (částečné upuštění od aktivit jiných než spojených s dítětem a stav zvýšené citlivosti vůči sobě samé, svému tělu a dítěti) jí pomáhá poskytnout dítěti "iluzi", že výstižně reaguje na jeho gesta, protože ji vytváří jeho přání (a ona je součástí dítěte).

Ve studii o tom, jak kojenec používá matku k usnadnění nezávislého fungování, Winnicott (1953) přišel s myšlenkou přechodových jevů. Oblíbená přikrývka může pomoci kojence utišit, protože ji uchopí v okamžiku, kdy má fantazie o kojení; díky tomu si dítě matku (a prs) vybavuje v její nepřítomnosti. Fyzický objekt (přikrývka apod.) je kojenec (aspekt mne) i matka (aspekt mně cizí); je přechodový v tom, že usnadňuje posun od všemocného vztahování k subjektivně vytvořenému objektu, ke vztahování ke "skutečné" matce, která je součástí vnější reality. Přechodový objekt (přechodný objekt) pomáhá překlenout propast mezi "mnou a mně cizím", když si dítě začíná uvědomovat separaci, a proto se stává, že se nemůže rozloučit s dudlíkem, neboť objekt je zcela pod jeho všemocnou kontrolou. Přechodové objekty jsou v prostoru mezi self a vnější realitou, v němž (podle Winnicotta) dochází k symbolizaci, kde roste smysluplná, láskyplná, sdílející, leč nezávislá družnost a láska, kde ve spontánní, tvůrčí činnosti zdravých lidí zůstává zachována hra a iluze (Winnicott, 1971a).

Koncept přechodového objektu byl významný, ale i kontroverzní. Mnozí komentátoři upozorňovali, že Winnicott své argumenty zveličuje (např. Elmhirst, 1980; Olinick, 1982). Ostatní zdůrazňují, že přechodové objekty mohou být příznačné pro západní, především pak bílou anglosaskou kulturu (Galdiniovi, 1970; Litt, 1981), v níž je zmenšený fyzický kontakt s matkou. Koncept však nadšeně přijala řada analytiků, kteří uváděli narušení kolem přechodových jevů do spojitosti s mnoha různými onemocněními, například s hraniční poruchou osobnosti (Gunderson, Morris a Zanarini, 1985; Perry a Cooper, 1985; Giovacchini, 1987), se schizofrenií (Searles, 1960), s "institucionalizací" (Provence a Ritvo, 1961), psychosomatickými poruchami (McDougall, 1974), fetišismem (Sperling, 1959b; Greenacre, 1970), autismem (Tustin, 1981), obsedantní poruchou (Solomon, 1962) i poruchami učení a pervazivními vývojovými poruchami (Sherman a Hertzig, 1983). Už samo rozpětí těchto aplikací svědčí o přílišném rozšíření tohoto konceptu.

Winnicott (1953; 1971) popisuje, jak vztahování k objektu vyrůstá ze zkušenosti magické všemocnosti. Je-li rozlišování mezi self a objektem neúplné, objektní repezentace lze nejlépe označit za selfobjekty. Kojencovy fyzické "útoky" na matku a skutečnost, že je matka přežívá, usnadňují vývoj self a matčino oproštění od všemocné kontroly. Kojenec ji může vnímat jako skutečného či separovaného druhého, kterého může patřičně, nikoli pouze omnipotentně využívat. Matčin holding se zakládá na porozumění duševnímu stavu dítěte, na jeho "podržení v mysli". Podle Winnicotta (1967b) optimální vývoj sebeocenění závisí na matčině schopnosti afektivního zrcadlení kojence. Selhání a frustrace jsou pro konečnou adaptaci nezbytné, neboť usnadňují odpoutání od infantilní omnipotence a matce poskytují příležitost, aby nevyhnutelnou bolest napravila svolením k regresi do stavu naprosté fúze.

Na rozdíl od Balinta (1965) Winnicott nepředpokládá, že raný kojenecký věk je idylickým obdobím. Matka musí být dosti dobrá, ale její selhání je nevyhnutelné a motivuje k růstu. Winnicott (1956b; 1956c) zdůrazňuje, že dítě nesmí příliš brzy dostávat podněty ohledně matčiny "reálnosti" (její nezávislé existence) a nesmí se po něm požadovat, aby se vypořádalo se "mnou a mně cizím". Všemocnost dítěte podněcuje vznik jader já (ego nuclei), která se časem začlení do reálné zkušenosti já ( pravého self). Winnicott (1962b, 1965a) rozlišuje frustraci přání od frustrace jáských potřeb, při níž vědění dítěte (postavené proti jeho chtění) je narušeno zvenčí nebo zmateno. To podle Winnicotta vede k dezintegraci, dezorientaci, uzavření do sebe a k pocitu zničení -- k fragmentaci kontinuity bytí. Zkušenost je traumatická, jestliže je nepochopitelná. Jedinci, kteří v dospělosti žijí ve strachu ze zhroucení, možná mají nevědomé vzpomínky na takové zážitky z dětství (Winnicott, 1973).

Podle Winnicotta pravé self (true self; pravé já) pramení z nahromadění senzomotorické čilosti, o níž předpokládá, že je pro duševní svět novorozence charakteristická (Winnicott, 1965a). V tomto stadiu self neexistuje. Vyvíjí se s postupnou diferenciací mne od mně cizího a s prožíváním kojencových vlastních pocitů a vjemů, jež se liší od pocitů a vjemů druhých (Winnicott, 1962). Egu je vlastní schopnost zakoušet pocit kontinuity. Je-li dítěti poskytnuta báze pro bytí, následuje báze pro prožitek self (Winnicott, 1971b), která se vyvíjí mezi dítětem a matkou. Nyní už víme, že může existovat samostatná, ale též důležitá, primitivní dyadická jednotka s otcem (Steele a kol., 1996).

Podle Winnicota je důležité do tohoto potenciálu pro prožívání kontinuity bytí nezasahovat, neboť kojenci umožňuje vytvářet tvůrčí gesta či impulzy (Winnicott, 1960b; 1965a), které představují stavební kameny jeho pozdější jedinečnosti a kreativity. Winnicott (1962a) také přišel s radikálním tvrzením, že síla či slabost ega dítěte závisí na schopnosti pečující osoby přiměřeně reagovat na jeho zpočátku absolutní závislost. Kojencovo ego může ovládnout a integrovat pudy pouze tehdy, když matka dokáže vnímat jeho rudimentární potřeby a záměry a řídit se jimi. Podle Winnicotta tedy stabilitu a sílu kojencova ega, před separací matky od self, přímo určuje matčina schopnost přemýšlet o jeho mysli.

Dosti dobré mateřství zajišťuje, že kojencovo ego se osamostatňuje a už nepotřebuje podporu matčina ega; k vybudování separovaného self nevyhnutelně patří odpojení od matky (Winnicott, 1960c, 1965a). Narušení emoční homeostázy, například neklidný pláč, značí chvilkovou diskontinuitu bytí, ale také tvůrčí gesto ega. Integraci jader já napomáhá dosti dobré mateřství, vyjádřené "podpůrným" a "zacházejícím" prostředím (holding/handling environment; Winnicott, 1962a).

Podpůrné prostředí skýtá prostor pro integraci agrese a lásky, umožňuje snášet ambivalenci; poté následuje přijetí odpovědnosti (Winnicott, 1963). Jinde Winnicott zdůraznil, jak při citlivém přechodu z neintegrovaného do integrovaného stavu podpůrné prostředí pomáhá zaštítit kojence před nesnesitelným duševním prožíváním, nepředstavitelnou či archaickou úzkostí (Winnicott, 1962a). Prožívání kontinuity bytí tedy podle něj závisí na třech faktorech, které jsou vzájemně v interakci: a) pocit bezpečí v niterném světě; b) schopnost omezit zájem o vnější události; c) vytváření spontánních tvůrčích gest. To vede k Winnicottovu často mylně vykládanému, poněkud paradoxnímu výroku, že vztahovost pochází z bytí o samotě v přítomnosti někoho jiného (Winnicott, 1958a). Pravé self se může vyvíjet pouze v přítomnosti nevtíravého druhého, který nepřeruší kontinuitu sebeprožívání. Winnicottův názor má mnoho společného s Hegelovým výrokem, že já se při formování zároveň ztrácí v druhém a také jej "přebírá", "protože druhého nechápe jako esenciální bytost, ale rozpoznává v něm sebe sama" (Hegel, 1807, str. 111). Self se přirozeně vyvíjí tehdy, když pečující osoba dítě zbytečně neovlivňuje tím, že zaměňuje vlastní impulzy a přitom omezuje jeho tvůrčí gesta nebo mění jejich orientaci. Matka potřebuje setrvávat v celkové duševní pohodě, aby mohla regulovat tenzi dítěte. Nedostatek dosti dobré mateřské péče vede k distorzi vývoje ega a zabraňuje vytvoření vnitřního prostředí, které by se mohlo stát podstatou self.

Prostředí, které aktivně a adaptivně zachází s dítětem, přispívá k integraci tělesných a duševních stavů a zakládá personalizaci. Zacházení s dítětem je adaptivní, když se dítě necítí zahlcené ani neprožívá sebe sama jako pouhé seskupení orgánů a končetin, zakončené klimbající se hlavou. Rozhodující je matčina citlivost k náladám dítěte, ale nemenší význam má i soudržnost, kterou nabývá, když se svou tělesnou bytostí soustředí na nějaký cíl (aktivita proti pasivitě). Winnicott považoval cumlání palce nebo úsměv po dobrém krmení za tvůrčí gesta, protože dítě nad nimi má kontrolu. Tyto úvahy dopodrobna rozebral Daniel Stern (1985) ve svém rozpracování vývoje aktivní instance self u čtyř až šestiměsíčního dítěte, kdy ke kontinutitě prožitku self přispívá proprioceptivní zpětná vazba, důsledek fyzického jednání, ale také zkušenost utváření plánů. Při uspokojivém zacházení se kojenec dívá matce spíše do tváře než na prs, protože jeho zájem o mysl a význam začíná převládat nad zaujetím tělesnými potřebami.

Dokončení kapitoly v knize Psychoanalytické teorie