Ukázka je z knihy Klinická logopedie, která již není v prodeji, neboť byla nahrazena aktualizovanou a rozsáhlejší publikací Kompendium klinické logopedie.

11.1 Opožděný vývoj řeči

Eva Škodová

Opožděný vývoj řeči může být dominujícím příznakem klinického obrazu, nebo se může vyskytovat jako součást jiných vývojových poruch. Mívá různé příčiny, proto je odlišná i terapie. V této kapitole se budeme podrobněji zabývat jen diagnostikou a terapií opožděného vývoje prostého, ostatní problematika (podle druhu příčin) je podrobněji uvedena v příslušných kapitolách.

Terminologie

Terminologie opožděného vývoje řeči je nejednotná. Vznikala postupně v různých lékařských i nelékařských oborech. Vývoj terminologie uvádí podrobněji Novák (1999).

Kompendium klinické logopedie je práce rozsáhlého autorského kolektivu zahrnujícího odborníky, kteří reprezentují současné pojetí oboru klinická logopedie, dále foniatrie, fonetiky, psychologie, neuropsychologie a speciální pedagogiky, především v oblasti surdopedie (speciální pedagogiky sluchově postižených osob) a aplikace postupů augmentativní a alternativní komunikace. Zastoupení autorů ze Slovenska a Velké Británie významně obohacuje pojetí textu a jeho zaměření na současné akceptované směry klinické praxe i na důkazy zaměřený přístup v oblasti klinického výzkumu a publikační činnosti.

Opožděný vývoj řeči (OVŘ) se za samostatnou nozologickou jednotku pokládá tehdy, je-li hlavním příznakem poruch, jež dítě má.

Etiologie

Důvodem k terminologické nejednotnosti je právě množství příčin, které mohou opoždění vývoje řeči způsobovat.

Seeman stanovil deset druhů příčin opoždění vývoje řeči, jeho dělení bylo u nás dlouho uznáváno. Za opožděný vývoj řeči prostý pokládá stav, kdy dítě kolem třetího roku věku má malou slovní zásobu a těžkou patlavost i přesto, že podrobné celkové vyšetření neprokázalo žádný patologický nález ani neurologický nález ve smyslu DMO, nemá poruchu jemné motoriky ani motoriky jazyka, má normální sluch a nemá snížený intelekt (Seeman, 1955).

Sovák (1978) viděl příčiny opožděného vývoje ve faktorech:

• biologických -- dědičnost, individuální schopnosti, různá lehká prenatální a perinatální neložisková poškození CNS, popřípadě změny mozkového biochemismu, opožděné vyzrávání CNS;
  
  
• sociálních -- patologii výchovného prostředí.

Etiologie vzniku vývojové poruchy řeči není vždy zcela jasná. Nejnovější klinické zkušenosti potvrzují jako příčinu opožděného vývoje řeči mimo výše uvedených faktorů zejména:

• možné poškození CNS již v intrauterinním vývoji;
  
  
• dědičnost -- predilekci u chlapců (sexuální diference v hemisferální dominanci) v souvislosti s dědičností: opožděný vývoj řeči a vývojové poruchy řeči se v rodinách objevují spíše u mužských potomků (Dlouhá, 2001).
• 
  

Symptomatologie

Opožděný vývoj řeči může být symptomem jiných onemocnění nebo postižení: tvoří součást klinického obrazu mentální retardace, dětské mozkové obrny, vad a poruch sluchu, vad a poruch zraku a někdy je přítomen i u tělesného postižení. Lechta (1991, 2002) označuje poruchy řeči, které se vyskytují u různých druhů postižení, jako symptomatické poruchy řeči. (Jsou zpracovány v samostatné kapitole 18.)

Opožděný vývoj prostý lze podle symptomů charakterizovat z řady hledisek:

Symptomy z hlediska průběhu vývoje řeči

Z hlediska průběhu vývoje řeči a v závislosti na něm i prognózy této poruchy zůstává pro naše účely stále nejpřehlednější Sovákova (1978, 1982) klasifikace.

1. Opožděný vývoj řeči prostý (příčinou je dědičnost, opožděné vyzrávání centrální nervové soustavy, negativní výchovné vlivy, lehká porucha sluchu apod.). Hlavním příznakem je opoždění v oblasti řečového projevu. To sice působí určitou disharmonii ve vývoji celé osobnosti, ale v pozdějším životě, jsou-li příznivé vnější podmínky, se řeč rozvine na úroveň odpovídající úrovni celkové.
   
   Opoždění vývoje řeči se může projevit ve všech jazykových rovinách, nebo jen v některé z nich. Příznaky se mění v závislosti na vývojových stupních, na nichž se dítě aktuálně nachází. Zpočátku je nejvíce narušena obsahová stránka řeči (malá slovní zásoba a v důsledku toho větší pasivní než aktivní slovník, dysgramatismy na všech úrovních apod.), po jejím zlepšení pak jsou symptomy patrné více ve stránce formální (dlouho přetrvává chybná výslovnost některých hlásek nebo jejich skupin).
   
   
2. Omezený vývoj řeči (při mentálním postižení, těžších poruchách sluchu, extrémních případech patologie sociálního prostředí apod.). Opoždění vyjadřovacích schopností se projevuje již výrazněji. Porucha je nejvíce patrná v obsahové stránce řeči (chápání významu slov). U těžkých poruch sluchu jsou také výrazně narušeny modulační faktory řeči (tempo, rytmus, dynamika a zejména pak melodie). Protože modulační faktory řeči mají také sdělovací charakter, je kvůli jejich narušení řeč špatně srozumitelná, i když dítě již má dostatečnou slovní zásobu.
   
   U dětí s mentální retardací záleží opoždění na stupni postižení intelektu. Opoždění vývoje řeči v důsledku mentální retardace zpravidla doprovází také opoždění jemné i hrubé motoriky.
   
   Lidé s lehkou mentální retardací mají většinou dlouho přetrvávající vadnou výslovnost (není to ale pravidlem -- někteří mají velmi dobrou napodobovací schopnost, a chybná výslovnost se tak vůbec nemusí projevit). Středně těžce postižení mají pak nejnápadnější symptomy v morfologicko-syntaktické a lexikálně-sémantické jazykové rovině, tj. hovoří v jednoduchých, gramaticky nesprávných a obsahově chudých větách.
   
   U nejtěžších forem mentální retardace se řeč rozvíjí jen částečně (postižení užívají jen jednotlivá slova, slovní spojení nebo jen nejjednodušší věty), nebo vůbec. Řeč zůstává pak na prvosignální úrovni nebo na úrovni pudového žvatlání.
   
   
3. Přerušený vývoj řeči. Po úrazech, nádorových onemocněních mozku, vážných duševních onemocněních, těžkých psychických traumatech apod. může dojít k přerušení řečového vývoje. Za příznivých podmínek (po vyléčení, odstranění nádoru apod.) jde o opožděný vývoj řeči s možností dosáhnout normy. Za nepříznivých okolností, kdy se nepodaří odstranit příčinu (např. při demenci, těžké sluchové vadě), má další průběh vývoje symptomy i charakter omezeného vývoje řeči.
   
   
4. Scestný (odchylný) vývoj řeči se projevuje odchylkou od normy jen v některé z rovin řečového vývoje. To se týká zvláště vadné artikulace, jež provází vývojové orgánové anomálie (např. deformace zvukové stránky řeči při těžkém rozštěpu patra nebo při organickém poškození mluvidel).

Symptomy z hlediska věku (Sovák, 1978; Lechta, 1990)

• Fyziologická nemluvnost -- za fyziologickou nemluvnost je považována doba, kdy dítě prochází přípravnými, předřečovými stadii vývoje řeči. Vlastní vývoj řeči začíná zhruba kolem jednoho roku věku.
  
  
• Prodloužená fyziologická nemluvnost -- pokud dítě nezačne mluvit do konce třetího roku života, nemusí ještě jít o vývojovou poruchu řeči. Není-li postižen sluch, intelekt, motorika ani řečové orgány, je-li dítě přiměřeně stimulováno výchovným prostředím a reaguje-li dítě adekvátně na podněty z prostředí, může jít ještě o opožděný vývoj řeči s možností dosažení úrovně normy. V těchto případech je vždy nutné okamžité komplexní vyšetření dítěte příslušnými odborníky.
  
  
• Vývojová nemluvnost (patologická) -- spadá již do vývojových poruch řeči. Obvykle nejde o úplnou němotu. Vždy je nutné z hlediska diferenciální diagnostiky přesně diferencovat vývojovou nemluvnost od nemluvnosti získané (např. na neurotické bázi nebo na bázi organického poškození mozku).

Symptomy z hlediska stupně poruchy (Sovák, 1978; Lechta, 1990)

• Opožděný vývoj řeči zahrnuje celou škálu případů od úplné nemluvnosti (zřídka se vyskytující) po případy lehkých odchylek od normy při opožděném vývoji řeči.
  
  
• Ani v nejtěžších případech však nejde o úplnou němotu, ale "bezřečnost" v pravém slova smyslu: jde sice o vydávání zvuků s jistým subjektivním signálním významem, ale ne o produkci skutečné řeči.

Symptomy z hlediska etiologie (Sovák, 1978; Lechta, 1990)

• Nemluvnost jako hlavní příznak (např. u vývojové dysfázie):
  • motorický typ (dítě řeči rozumí, ale samo nemluví);
  • senzorický typ (dítě řeči nerozumí, v řeči jsou echolalie nebo perseverace);
  • smíšený typ (nejčastěji).
• 
  
• Nemluvnost jako vedlejší příznak jiné poruchy (symptomatická porucha řeči).

Z výše uvedeného vyplývá, že symptomy opožděného vývoje řeči jsou velmi variabilní a značně závislé na etiologii postižení. U opožděného vývoje řeči (prostého) zůstává hlavním symptomem časové opoždění jednotlivých (případně všech) složek mluvené řeči o jeden až dva roky při normálním intelektu, stavu sluchu i zraku a při minimálním motorickém opoždění.

Diagnostika

Pro vývoj a aktivní utváření řeči je nejdůležitější stav jednotlivých receptorů a míra intelektových schopností. Nezastupitelné místo pak má sluch. Bez jeho bezchybné funkce se řeč nemůže utvářet správným způsobem. Pro vývoj řeči má význam i zrak, protože odezírání artikulace, mimiky i gestikulace je významným doplňkem sluchového vnímání a rozumění mluvené řeči. Při oslabení nebo ztrátě sluchu přebírá zrak hlavní roli při vnímání mluvené řeči (kompenzace zrakem).

Diagnostika a diferenciální diagnostika opožděného vývoje řeči musí být tedy zaměřena i na vyšetření stavu intelektu, jemné i hrubé motoriky, sluchu a zraku, protože dosažený stupeň vývoje a jejich aktuální stav také výrazně ovlivňují rozvoj vlastní mluvní produkce.

Vyšetření intelektu

Správné tvoření a užívání řeči závisí na vysoce koordinované činnosti mozku, který ukládá a zpracovává informace, jež na člověka působí. Rozhodujícím činitelem pro kvalitu obsahové i formální stránky mluvené řeči je stav intelektu. Ten je podmíněn i dědičně -- horní hranice možností rozvoje rozumových schopností je u každého jedince určena. Pokud je intelekt na nedostačující úrovni, řeč se nemůže adekvátně rozvíjet.

Orientačně dovede úroveň intelektu odhadnout každý zkušenější terapeut (klinický logoped nebo lékař-foniatr, případně neurolog). Nemá však ani prostředky, ani kompetenci k užití různých testových metod, které stupeň vývoje intelektu a prognózu jeho dalšího rozvoje v souvislosti s celkovým rozvojem schopností dítěte stanoví přesněji.

Pro klinického logopeda i lékaře-foniatra provádí tedy vyšetření intelektu klinický psycholog. Přispívá výraznou měrou k diagnostice a diferenciální diagnostice, a tím i k volbě adekvátního terapeutického postupu. Stanoví i míru možného zatížení dítěte při rehabilitaci vzhledem k jeho intelektovým schopnostem a možnostem. Výhodou klinického psychologa je, že má k dispozici řadu standardizovaných testů a testových baterií. Jednotlivá vyšetření tak může dobře porovnávat. Nevýhodou těchto testů je, že se většinou sčítají výsledky ze všech subtestů, tj. verbálních i neverbálních, do jednoho výsledku (mentální věk dítěte). V důsledku toho bývají děti s opožděným vývojem řeči, ale s dobrým neverbálním intelektem podhodnoceny. U dětí s vývojovou dysfázií bývá výrazně podprůměrná kresba, která je nejobvyklejším neverbálním úkolem při zjišťování intelektové úrovně. Přesnou úroveň intelektových schopností u dětí s poruchami řeči dovede stanovit jen klinický psycholog, který má s touto problematikou dostatečné zkušenosti.

V kompetenci psychologa je pak nejen určení míry intelektu, ale ve spolupráci s ostatními členy terapeutického týmu i:

• přispění k objasnění etiologie poruchy u konkrétního pacienta (včetně sociokulturního vlivu nejbližšího okolí dítěte);
• stanovení stupně sociální úrovně a schopnosti adaptace na nové podmínky (určení stupně školní zralosti, rozhodující názor např. při výběru odpovídajícího školního zařazení);
• určení úrovně výkonové motivace, tj. míru možného zatížení bez zbytečné neurotizace dítěte nebo jeho rodiny -- nadměrné úsilí rodiny při podprůměrných schopnostech dítěte většinou nevede k žádoucímu efektu.

Dominujícím prostředím, které nejvýznamněji ovlivňuje rozvoj všech vlastností dítěte včetně jeho intelektu, je rodina. Rodinné vlivy jsou ale také do určité míry podmíněny dědičností, protože se realizují prostřednictvím rodičů, na jejichž chování i celkové sociokulturní úrovni se významnou měrou podílejí i jejich vrozené předpoklady. Vliv prostředí a dědičnosti na rozvoj intelektu se v diagnostice velmi nesnadno diferencuje. Při snaze o pochopení míry vlivu prostředí na rozvoj inteligence lze využít studií adoptovaných dětí. Tyto děti nezdědily nic od svých adoptivních rodičů, ale žijí v prostředí, jež adoptivní rodiče vytvářejí. Adoptivní děti by tedy z hlediska rozumových schopností měly být svým adoptivním rodičům podobné do té míry, v jaké se prostředí podílí na utváření inteligence. Tuto problematiku popisuje blíže Vágnerová (1997).

Vyšetření motoriky

Motorická korová (pyramidová) i mimokorová (extrapyramidová) centra koordinují a upravují celkový výkon řeči. Řeč a motorika se tedy vzájemně významně ovlivňují. Poruchy motoriky se pak přímo promítají do jemných mechanismů řeči.

Protože mezi úrovní vývoje motorických schopností a vývojem řeči je přímá souvislost, má vyšetření motoriky z hlediska diagnostiky poruch řeči velký význam. Vyšetření motoriky má svůj význam rovněž z hlediska prevence poruch řeči: opožděný motorický vývoj indikuje i nebezpečí vzniku vývojové poruchy řeči nebo možnost poškození CNS, mentálního postižení atd. (Lechta, 1995)

Kromě vyšetření pohybové koordinace celého těla je důležité i vyšetření jemné motoriky ruky a cílené vyšetření motoriky mluvidel. V současné době již existuje dostatek jednoduchých přehledných testů k vyšetření a v návaznosti na ně i řada cvičení k rozvoji motoriky od nejútlejšího věku. Podrobněji uvádí vyšetřovací metody Lechta (1995).

Vyšetření pro běžnou klinickou potřebu provádí většinou klinický logoped, popřípadě lékař-foniatr (v těžších případech neurolog, rehabilitační lékař či ortoped). Ten, kdo vyšetřovací testy ve své klinické praxi používá, by měl projít speciálním školením. Nejčastěji užívané testy k vyšetření hrubé i jemné motoriky v české klinické logopedii jsou uvedeny v následujících kapitolách. V Přílohách v závěru publikace jsou uvedeny přehledy optimálního vývoje a vývoje řeči.

Vyšetření sluchu a sluchového vnímání

Přesné speciální vyšetření sluchu patří do kompetence lékařů-foniatrů, audiologů, případně otorinolaryngologů. Při základním logopedickém vyšetření je třeba udělat orientační sluchovou zkoušku a vyšetřit úroveň vývoje fonematického sluchu.

Při orientačním vyšetření sluchu klinickým logopedem doporučuje Sovák (1978) i další autoři aplikovat:

• zvukové podněty na vyšetření výkonnosti sluchového analyzátoru (tj. slyšení čistých tónů); zjišťuje se tónová oblast, kterou dítě bezpečně slyší -- tj. zvuky hluboké i vysoké, a jak silné zvuky a z jaké vzdálenosti slyší, využívá se zvukových hraček;
• zvukové podněty vázané na vyšší nervovou činnost, tj. zvuky významové a zvuky obsahové (sluchová zkouška řečí) -- slyšení a rozpoznávání záleží na skladbě hlásek v předříkávaných slovech, hlásky s vysokými tóny (sykavky) jsou lépe slyšitelné než hlásky s tóny hlubokými (např. n, b, d, h), protože sluch je pro vysoké tóny vnímavější; obsah předříkávaných slov musí být adekvátní stupni duševního vývoje.

Úroveň vývoje fonematického sluchu lze vyšetřit jednoduchým standardním obrázkovým testem (Škodová a kol., 1995). Kolem pěti let by již dítě mělo dosáhnout normy. Není-li schopnost odlišit sluchem hlásky podobně znějící ještě dostatečně vyvinuta, nelze úspěšně upravovat artikulaci. Tento test také slouží k diferenciální diagnostice: děti s vývojovou dysfázií, kde je OVŘ dominujícím příznakem, mají dlouho subnormální nebo hraniční výsledky.

Vyšetření zraku a zrakového vnímání

Na počátku vývoje řeči dochází s rozvojem motoriky i k výraznému rozvoji zrakového vnímání. Při opožďování vývoje řeči vzhledem ke kalendářnímu věku je tedy třeba vyšetřit i zrak a zrakovou percepci. Vyšetření zraku by měl provádět orientačně pediatr, při závažnějších poruchách oční specialista. Vyšetření zrakové percepce pak může orientačně provést i klinický logoped, specializované vyšetření klinický psycholog.

Zjišťování úrovně zrakové percepce je součástí mnoha testových metod, zejména kresebných. Kresba je významnou součástí neverbálních zkoušek inteligence. Úroveň zrakové percepce je důležitým diagnostickým vodítkem v diagnostice vývojových poruch řeči i intelektového deficitu (kresba je vždy nápadná, obsahově chudá, dítě dlouho nerozlišuje barvy a tvary). Podrobněji je tato problematika uvedena v části 11.2.4.

Vyšetření laterality

Z hlediska poruch řeči je důležitý i vztah mezi funkční dominancí oka a ruky. Velmi často je v pozadí poruch komunikace nevýhodný typ laterality. Vyšetření laterality tedy patří k základním metodám logopedické diagnostiky. Typ laterality se určuje standardním testem (Žlab, Matějček, 1972). Zkouška zjišťuje laterální preferenci a dominanci ruky a oka, jako doplňující jsou uvedeny úkoly na zjištění laterality nohy a ucha. Zkoušku lze použít pro děti i dospělé.

Vyšetření řeči

Vlastní řečová produkce a vyšetření jejích jednotlivých složek jsou při volbě následné adekvátní terapie při opoždění vývoje řeči klíčové.

Pokud má dítě mluvit, musí nejdříve samo mluvené řeči rozumět. Rozumění řeči vyšetřujeme u malých dětí pomocí konkrétních denních situací, předmětů denní potřeby nebo pomocí obrázků (nejčastější způsob). Vyšetření pomocí obrázků má výhodu v tom, že je lze uspořádat do malých i větších souborů podle témat rovněž podle věku a stupně intelektu dítěte. Dítě obrázky předmětů nebo situací na nich znázorněných identifikuje buď na přímý pokyn (např. Kde je ...?), nebo na pokyn zadaný opisem (např. Co se jí ?). Stupeň náročnosti porozumění je dán délkou a složitostí věty v pokynu, různorodostí úloh ve větě a použitím záporů.

K vyšetření vlastní řečové produkce v klinické praxi používáme nejčastěji popis obrázků, rozhovor, reprodukci vyprávění a v poslední době i speciální počítačové programy. Sleduje se:

• foneticko-fonologická jazyková rovina
  • opoždění se v této oblasti projevuje dlouho i v lehčích případech (tato rovina dozrává nejpozději i u intaktní populace);
  • velmi dlouho přetrvává neschopnost rozeznávat fonologické opozice, zejména znělost -- neznělost (typický symptom např. u vývojové dysfázie), případně narušení sledu hlásek ve slově;
  • v důsledku toho lze výslovnost u těžších případů korigovat většinou až v mladším školním věku;
• morfologicko-syntaktická jazyková rovina
  • je jedním z nejpřesnějších indikátorů narušené komunikační schopnosti;
  • v řeči převládají podstatná jména nad ostatními slovními druhy;
  • dítě tvoří a užívá tvary podstatných jmen chybně, zaměňuje rody, čísla, pády;
  • ostatní druhy slov přibírá do slovníku pomalu, dlouho chybuje např. v předložkách a jejich vazbách ve větě;
  • pokud dítě tvoří věty, jsou jednoduché, často neúplné, s chybným slovosledem;
  • při omezené slovní zásobě tvoří dítě jen omezený počet vět;
  • se zvětšováním slovní zásoby se zvyšuje i počet dysgramatismů (dysgramatismy na všech úrovních jsou typickým symptomem např. vývojové dysfázie);
• lexikálně-sémantická jazyková rovina
  • opožděný vývoj obsahové stránky řeči je nejnápadnější u dětí s těžkým mentálním nebo sluchovým postižením;
  • slovní zásoba je malá, pasivní slovník výrazně převažuje nad aktivním slovníkem (dítě více rozumí, než je schopno samo produkovat);
  • užití slov často není adekvátní jejich obsahu i situaci (dítě chápe nesprávně význam slov);
• pragmatická jazyková rovina
  
  Na úrovni základního vyšetření je už v této fázi zjevný stupeň opoždění vývoje řeči. Sleduje se:
  • slovní zásoba, užívání jednotlivých slovních druhů;
  • užívání správných, nebo chybných gramatických tvarů;
  • tvoření a užívání správné, či nesprávné stavby věty;
  • schopnost udržet časovou a dějovou linii a její užití při vlastním vyprávění a reprodukci;
  • správné nebo chybné užívání jednotlivých hlásek.

Podrobněji uvádí diagnostiku poruch vývoje řeči Lechta (1990, 1995) i další autoři (Sovák, 1978; Mikulajová, Rafajdusová, 1993; Novák, 1994). S nejrůznějšími vyšetřovacími metodami se lze setkat prakticky v každé publikaci zabývající se touto problematikou.

Vyšetření vlivu prostředí

Předpokladem pro vývoj řeči je mimo biologických faktorů i sociabilita, tj. schopnost vytvářet a rozvíjet sociální vztahy. Jestliže dítě již v prvním roce života strádá nedostatkem citové stimulace, nevytvářejí se podmínky pro sociální vztahy ani pro potřebu komunikovat řečí. U dětí trpících psychickou deprivací se nevyvíjí ani přirozená zvídavost, ani přirozená potřeba získávat informace (Sovák, 1978).

Úroveň sociálních vztahů a sociokulturního prostředí v rodině odhadne klinický logoped podle vzájemné komunikace, verbálního i neverbálního chování jejích jednotlivých členů a podle zájmu rodičů o stav vývoje řeči dítěte (zajišťování frekvence návštěv, opatřování a udržování pomůcek apod.). Úroveň sociálních vztahů v širší rodině a okolí dítěte (mateřská škola, škola) a v závislosti na nich i prognózu vývoje řeči vzhledem k možnostem i schopnostem dítěte vyšetří pro klinického logopeda přesně klinický psycholog.

Terapie

Podle Sováka (1974) musí být vnější a vnitřní faktory potřebné ke správnému vývoji řeči v jednotlivých etapách komunikace ve vzájemném vyrovnaném poměru. Volba vhodného terapeutického postupu by pak měla s touto zásadou plně korespondovat.

Společenské prostředí (zejména rodina) musí dítěti poskytovat dostatek přiměřených řečových podnětů a dítě k řečovému projevu stimulovat. Nedostatek přiměřených řečových podnětů vývoj řeči zpomaluje, nadbytek neurotizuje -- může navodit i negativistické chování. Důležitým faktorem pro vývoj řeči je také správný řečový vzor, který musí odpovídat zvukovým, artikulačním a gramatickým normám jazyka. Nesprávný řečový vzor dítě napodobuje i s jeho všemi chybami.

Významnou podmínkou k rozvoji komunikačních schopností je rozumění řeči. Dříve, než začne dítě k dorozumívání používat vlastního slovníku, již samo velkému množství slov rozumí. Reaguje na ně neverbálním chováním (pohybem, smíchem či projevy nevole). Pro děti s opožděným vývojem řeči jako důsledkem nejrůznějších příčin je neverbální komunikace často jedinou možností, jak se dorozumět s okolím. Začíná se tak projevovat chuť dítěte ke komunikaci (mluvní apetit), kterou je třeba od počátku udržovat a podporovat. Na počátku terapie je tedy třeba věnovat pozornost i neverbálnímu chování dítěte, a to pak využít k základní komunikaci.

Vlastní řečová produkce se začíná vytvářet ze základních zvukových projevů (smích, pláč). Dítě by mělo slyšet ze svého okolí především ty zvuky, které je již schopno samo napodobit, aby si upevnilo spojení mezi sluchovým obrazem slyšeného zvuku a jeho pohybovou, svalovou podobou. Vedle těchto zvuků by mělo slyšet jednoduchá slova jen o něco málo artikulačně náročnější, než je jeho současná schopnost přesné výslovnosti. Zpočátku vlastního vývoje mluvené řeči je dítě schopno v delším slově rozlišit nejvýše dvě slabiky, na které také slova zkracuje. Je tedy zbytečné dítěti předříkávat delší nebo artikulačně náročná slova, protože by je nebylo schopno správně zopakovat.

Opakování má pro rozvoj řeči klíčový význam. Dítě nejdříve opakuje jednoduché zvuky, později jednotlivé slabiky a slova a nakonec celé věty a složitější větné výrazy. Od samého počátku si opakováním osvojuje i melodii řeči a její intonaci. Ta má také sdělovací charakter. Melodie řeči je první prvek, který dítě napodobí podle řeči svého okolí a jež si rychle osvojí (Morávek, 1969). Na tomto principu založil svou verbotonální metodu k rozvíjení řeči u sluchově postižených Guberina (1985). Opakování je i důležitým principem výchovy. Dítě opakuje nejen to, co slyší, ale i to, co vidí, počínaje chováním dospělých.

Opožděný vývoj řeči prostý je charakterizován velmi rychlou úpravou při volbě správného terapeutického postupu. Dítě nezaostává s výjimkou řeči v žádné z oblastí svého vývoje, mimo vyjadřovacích potíží nemá žádné další problémy.

Rozvíjení slovní zásoby

Při nacvičování nových prvků řeči postupuje klinický logoped podle speciálněpedagogických zásad.

• Rozvoj řeči probíhá od nejjednodušších elementů, tj. ze základního zvukového materiálu.
• Zásadně pokračuje dále tehdy, až se upevní základ.
• Rozvíjí především obsahovou stránku řeči, až druhotně stránku formální (výslovnost). Nejčastější chybou je snaha naučit dítě správně vyslovovat, přestože ještě nemá dostatečnou slovní zásobu ani dostatečnou schopnost koordinovat pohyby mluvidel.
• U dětí s minimální slovní produkcí začíná vždy s nácvikem rozumění řeči a nenásilnou podporou mluvního apetitu dítěte.
• Rozumění se nacvičuje pomocí stereotypů, které jsou vždy provázeny stejnými slovy, případně stejnými pohyby. Dochází ke spojení mluvního zvuku s osobou, předmětem, obrázkem a pohybem.

Rozvíjení obsahové stránky řeči

K rozvoji řeči využíváme nejrůznějších pomůcek, obrázkových materiálů, audiovizuální techniky a běžných i speciálních počítačových programů. Jejich výběr závisí na vybavenosti konkrétního pracoviště i na odborných a osobních vlastnostech a schopnostech terapeuta.

Při rozvíjení obsahové stránky se nám v klinické praxi velmi osvědčil následující postup. Podle jeho jednotlivých kroků lze postupovat systematicky od počátku vývoje řeči. Pokud se do péče klinického logopeda dostane dítě, které už řeč částečně rozvinutou má, ale jejíž úroveň neodpovídá chronologickému věku, lze začít tím stupněm tohoto programu, na nějž se dítě již vlastním vývojem dostalo.

1. Vytváření základního zvukového materiálu -- tj. hlas, hlas obměňovaný citem, napodobení zvuků, modulační faktory, napodobení přírodních zvuků.
2. První jednoslabičná slova jsou většinou onomatopoia a vznikají ze základního zvukového materiálu (haf, mňau).
3. První dvouslabičná slova vznikají opakováním základních slabik (mama, baba, tata, papa). Postupně se přechází ke kombinaci slabik se dvěma různými samohláskami, dvěma různými souhláskami. Slovní zásoba se tak rozrůstá o dvouslabičná významová slova.
4. Vytváření základní části dětské slovní zásoby -- podstatná jména konkrétní a základní slovesa.
5. Jednoslovná až dvouslovná věta -- jednoduchá větná odpověď s ukázáním předmětu nebo situace.
6. Tvoření krátkých slovních řetězců -- jednoduché věty (dvou- až tříslovné). Nácvik jednoduché denní frazeologie. Základní nácvik syntaxe je důležitým bodem edukace řeči (zejména u vývojové dysfázie). Syntax má určující roli ve vztahu mezi zvukovým a významovým systémem. Může podstatně měnit význam sdělení (Novák, 1994). Vzhledem k omezené slovní zásobě může dítě tvořit jen omezený počet vět.
7. Víceslabičná slova, zapojování víceslabičných slov do vět. Další nárůst slovní zásoby (další slovní druhy), rozvíjení větných členů, odstraňování dysgramatismů, analogie.
8. Popis děje na obrázku, vyprávění, sestavení jednoduchého děje podle seriálu obrázků -- stavba dějové a časové linie.
9. Obsah děje, vyprávění jednoduchého příběhu, pohádky, zážitku.
10. Hovorová řeč, postupná úprava výslovnosti.

Rozvíjení formální stránky řeči

Formální stránku řeči -- správnou výslovnost -- upravujeme až tehdy, má-li dítě dostatečnou slovní zásobu, tvoří-li rozvité a gramaticky správné věty, udrží-li dějovou i časovou linii ve vlastním vyprávění i reprodukci a má-li na odpovídající úrovni fonematický sluch, tj. dovede sluchem přesně rozlišit hlásky zvukově podobné. Pak je tzv. zbytkovou diagnózou opožděného vývoje řeči patlavost (dyslalie). Úprava výslovnosti postupuje podle vypracovaných a osvědčených metodických postupů. V této kapitole se jimi záměrně nezabýváme, protože jsou obsahem kapitoly 16.2.

Prognóza

Prognóza se řídí podle příčin opoždění vývoje řeči. Lechta (1991) doplňuje Sovákovu klasifikaci o poznatek, že vývojový proces u jednotlivých typů poruch vývoje řeči nemusí být plynulý. Objevují se stagnace, dlouhodobá setrvávání na jednotlivých úrovních delší čas s následujícím obdobím akcelerace vývoje a jeho opětovným zpomalením (např. při Downově syndromu).

Opožděný vývoj řeči prostý

Pokud dítě nemá žádné další obtíže, je žádoucí, aby chodilo do běžné mateřské školy. Pobyt dítěte v kolektivu vrstevníků a profesionální pedagogické vedení jinak zdravé dítě dobře motivuje ke snaze o komunikaci. Dítě získá správný mluvní vzor, kterým rodiče velmi často nejsou. Denní pobyt v mateřské škole je tak pro dítě vhodným doplňkem rodinné péče. Pro dítě z méně stimulujícího rodinného prostředí je pobyt v mateřské škole nutností. Dítě vedené perfekcionistickými rodiči (zejména žije-li jen s dospělými) získává mezi vrstevníky slovní zásobu a výrazy odpovídající věku. Opoždění v oblasti řečového projevu sice působí určitou disharmonii ve vývoji celé osobnosti, ale v pozdějším životě, jsou-li příznivé vnější podmínky, lze během dalšího vývoje dosáhnout normy.

Dobře rehabilitované dítě nemá většinou v dalším životě s komunikací žádné problémy.

Opožděný vývoj řeči při anomáliích mluvidel

Anomálie sama o sobě nezpůsobuje opožděný vývoj řeči. Dítě sice mluví méně a vyslovuje hůře jednotlivé hlásky, ale chápe význam slov. Zpravidla má i dostatečnou slovní zásobu a užívá správné gramatické tvary v příslušném stadiu vývoje řeči. Výsledkem bývá špatná srozumitelnost řeči v důsledku chybné výslovnosti, ale její obsahová stránka vzhledem k věku je správná. Nejde tedy o opožděný vývoj řeči v pravém slova smyslu.

Děti s vrozeným rozštěpem rtu nebo patra (palatolalií) mají opožděný vývoj řeči jen někdy. Tyto děti mají ve zdravotnictví od narození zajištěnu komplexní péči. Opoždění vývoje řeči bývá včas diagnostikováno a dítě je většinou i včas rehabilitováno. Výsledek záleží na případných dalších komplikacích (přítomnost poruchy sluchu, úroveň intelektu aj.) a spolupráci dítěte i rodiny.

Po korekčních operacích a následné rehabilitaci lze většinou tento stav zlepšit až k normě. Obsahová stránka, pokud nejde o kombinaci s jinou poruchou, se při dobré rehabilitaci obvykle rozvine adekvátně věku.

Opožděný vývoj řeči při vadách a poruchách sluchu

Děti, které se se sluchovou vadou narodí nebo ji získají v raném věku, mají vždy opožděný vývoj řeči. Včasné rozpoznání vady a přidělení odpovídajícího sluchadla mají klíčový význam pro rozvoj řeči i dalších schopností dítěte, zejména jeho intelektu.

U nedoslýchavosti může jít jen o lehké opoždění s výraznější poruchou výslovnosti sykavek, obsahová stránka se při dobré rehabilitaci rozvíjí adekvátně věku. Řeč je poměrně dobře srozumitelná a dítě nemá výrazněji narušenu komunikaci. Žádoucí je integrace do běžných předškolních i školních zařízení.

U těžkých sluchových vad jsou mimo obsahovou stránku řeči výrazněji porušeny i všechny modulační faktory řeči, především melodie (ta má rovněž sdělovací charakter). Je-li dítě rehabilitováno špatně nebo pozdě, je řeč, pokud je rozvinuta, nápadná a špatně srozumitelná. Vada musí být vždy korigována sluchadly odpovídající kvality (přesto se někdy nepodaří upravit zvukovou stránku řeči). Důležitou podmínkou rozvoje řeči je zde intelekt dítěte. Úroveň rozvoje zrakového vnímání má výrazný vliv na další dovednost rozvoje řeči -- odezírání.

Opožděný vývoj řeči u dětí s mentální retardací

Při snížených intelektových schopnostech a celkovém opoždění pohybových schopností a dovedností je vývoj řeči opožděn vždy. U nejtěžších forem mentální retardace se řeč rozvíjí jen částečně nebo vůbec. Porucha se nejvíce projevuje v obsahové stránce řeči (chápání významu slov). V rehabilitaci je třeba vždy vycházet z vývojového stadia řeči a celkové úrovně, tj. bez ohledu na kalendářní věk. Rozšiřováním slovní zásoby se částečně zlepší i rozumová úroveň.

Opožděný vývoj řeči při poruchách CNS

Jedním z příznaků dětské mozkové obrny je vývojová dysartrie. Vývoj řeči u této poruchy bývá opožděn jen někdy. Rozvoj obsahové stránky řeči záleží na úrovni intelektu. Chápání významu slov nebývá při dobrém intelektu opožděno vůbec. Při těžším postižení motorických drah je výrazně porušena koordinační schopnost mluvidel. Tyto děti mají často i poruchy polykání a nadměrně sliní i v pozdějším věku. S vyzráváním nervové soustavy se při dobré a včas zahájené rehabilitaci příznaky zmenšují.

Opožděný vývoj řeči při nedostatcích ve výchově

U opoždění vývoje řeči následkem zanedbané výchovné péče lze očekávat úplnou úpravu. Opoždění vývoje řeči následkem nadměrné výchovné péče má také dobrou prognózu. Úprava výchovného prostředí a korekce výchovných postojů rodiny většinou vyžaduje dostatek pedagogického taktu a času ze strany terapeuta.

Prevence

Některé (zvláště vývojové) formy nemluvnosti jsou podmíněny nedostačující nebo nesprávnou výchovou. Účinnou prevencí je tedy výchova přiměřená věku a schopnostem dítěte. Nepodněcuje-li se mluvní apetit ani motivace k navození vzájemné komunikace a chybí-li z hlediska obsahu i formy správný mluvní vzor, vývoj řeči se výrazně opožďuje. Na důležitost citové, sociální a mluvní stimulace pro duševní vývoj dítěte upozornila Damborská (1963).

Neposkytuje-li rodinné prostředí samo správný mluvní vzor, přiměřenou a dostatečnou řečovou stimulaci, je vhodnější zařadit dítě alespoň na část dne do mateřské školy. Pobyt ve společnosti vrstevníků a profesionální pedagogické vedení je v těchto případech pro dítě vždy přínosem.

Nejčastější chyby

• Užívá-li dítě ještě po třetím roce života jen izolovaná (případně výrazně zkomolená) slova a čekají-li rodiče nebo i lékaři, že se slovní zásoba postupně rozvine sama od sebe. To vyplývá z malé informovanosti laiků i některých lékařských odborností. Obecně panuje povědomí o tom, že se klinický logoped zabývá především úpravou výslovnosti a že vhodný začátek logopedické péče je kolem pěti let věku dítěte. Není proto výjimkou, když někteří pediatři čekají s odesláním dítěte do specializované péče do doby, až bude mít dostatečnou slovní zásobu. Tím se promešká vhodná doba pro včasné stanovení diagnózy, léčby i včasné zahájení logopedické terapie.
• Nerespektují-li rodiče i terapeuti zásadu postupnosti vývojových stupňů. Často se rodiče snaží vynucovat si předčasné rozvíjení některých složek řeči i tehdy, není-li dítě na odpovídající celkové úrovni.
• Nutí-li rodina dítě k mluvení nebo k mechanickému opakování předříkávaného bez pochopení obsahu slov. To se sice daří téměř vždy, dítě však nedovede navozený způsob užít v komunikaci.
• Snaha o zahájení úpravy výslovnosti přesto, že dítě ještě nemá dostatečnou slovní zásobu ani dostatečnou schopnost koordinovat pohyb mluvidel, je vůbec nejčastější chyba rodičů, logopedických asistentů i učitelek mateřských škol. Procvičováním jakékoli nepřesnosti ještě více posílíme chybnou produkci -- dítě tak chybu vlastně naučíme a posílíme nežádoucí spoje.
• Nutí-li rodina dítě k předvádění mluvní produkce před cizími lidmi nebo při veřejném vystoupení, když dítě samo nechce.
• Nevhodná je aplikace nejrůznějších příruček a informací z pseudoodborných článků (často uveřejňovaných v časopisech orientovaných na rodinu a zejména ženskou část populace).

Literatura

Damborská, M.: Citový život a vývoj řeči kojenců v kolektivních zařízeních. SZN, Praha 1963.

Dlouhá, O.: Vývojové poruchy řeči. Diagnostika a terapie poruch komunikace, 2001, 4, s. 3--6.

Fanturová, H.: Prevence řečových poruch v mateřské škole. Pedagogické centrum, Praha 1995.

Guberina, P.: The Application of Speech Linguistics to the Rehabilitation of Speech and Hearing. International Verbotonal Workshop Center SUVAG, Zagreb 1985.

Hála, B., Sovák, M.: Hlas, řeč, sluch. SPN, Praha 1962.

Kutálková, D.: Logopedická prevence. Portál, Praha 1996, další vydání 1999 a 2002.

Lašťovka, M.: Diferenciální diagnostika OVŘ a vývojové dysfázie. Nepublikovaná přednáška, Praha 1983.

Lechta, V., a kol.: Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. Osveta, Martin 1995.

Lechta, V., a kol.: Logopedické repetitórium. SPN, Bratislava 1990.

Lechta, V., a kol.: Symptomatické poruchy reči u detí. UK, Bratislava 1991, 1994, 2000.

Lechta, V., a kol.: Symptomatické poruchy řeči u dětí. Portál, Praha 2002.

Mikulajová, M., Rafajdusová, I.: Vývinová dysfázia. Bratislava 1993.

Morávek, M.: Lidská řeč. Orbis, Praha 1969.

Novák, A.: Foniatrie a pedaudiologie I. Unitisk, Praha 1994.

Novák, A.: Foniatrie a pedaudiologie III. Základy fyziologie a patofyziologie řeči, diagnostika a léčba poruch řeči. Vydáno vlastním nákladem, Praha 1997.

Novák, A.: Vývoj dětské řeči. Fyziologie, jeho poruchy, diagnostika a léčba. Vydáno vlastním nákladem, Praha 1999.

Pavlová-Zahálková, A.: Prevence poruch řeči. SPN, Praha 1980.

Říčan, P., Krejčířová, D., a kol.: Dětská klinická psychologie. Grada Publishing, Praha 1995 (3. vyd.).

Sedláčková, E.: Opožděný vývoj řeči. Čs. pediatrie, 30, 1975.

Seeman, M.: Poruchy dětské řeči. SZN, Praha 1955.

Sovák, M.: Elementární logopedická diagnostika, terapie a prevence. SPN, Praha 1979.

Sovák, M.: Logopedie. SPN, Praha 1978 a další vydání.

Sovák, M.: Logopedie předškolního věku. SPN, Praha 1984.

Sovák, M.: Nárys speciální pedagogiky. SPN, Praha 1982.

Sovák, M.: Uvedení do logopedie. SPN, Praha 1981.

Škodová, E.: Mluví vaše dítě správně? SZÚ -- FORTUNA, Praha 1998.

Škodová, E.: Řeč a komunikace v předškolním věku. In: Mateřská škola od A do Z. RAABE, Praha 1997.

Škodová, E., Michek, F., Moravcová, M.: Hodnocení fonematického sluchu u předškolních dětí. Testová baterie. Realia, Ostrava 1995.

Škodová, E.: Vývojová dysfázie z hlediska klinického logopeda. Speciální pedagogika, 4, 1996, s. 23--27.

Vágnerová, M.: Testy speciálních schopností. In: Říčan, P., Krejčířová, D., a kol.: Dětská klinická psychologie. Grada Publishing, Praha 1997, s. 290.

Žlab, Z., Matějček, Z.: Zkouška laterality. Psychodiagnostika, Bratislava 1972. (Opakovaná vydání Microdata, Ostrava 1999; Psychodiagnostika, Brno 2000.)