Ukázka je z knihy Psychiatrie - učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese.

Schizofrenie (F20)

Termín schizofrenie lze přeložit jako "rozštěp mysli". Přibližně 1 % populace trpí schizofrenií. Vrchol výskytu je v adolescenci v 16-18 letech a pak kolem 25.-30. roku. Tradiční psychopatologické členění ji řadí mezi psychózy.

"Šílenec" v laické představě je člověk s nepřiměřeným, nápadným, nepředvídatelným chováním, nesouvislou, nesrozumitelnou, podivnou řečí, s halucinacemi, bludy, s podivnými pohyby a neobvyklými činnostmi.

Pro psychiatra je takto se projevující člověk nemocným s pozitivními psychotickými příznaky. Daleko méně zřejmé jsou příznaky negativní -- oploštění emocí, neschopnost radovat se, úbytek vůle, nedostatečné porozumění a sociální izolace. Pozitivní příznaky také daleko rychleji ustupují po léčbě neuroleptiky, kdežto negativní jsou hůře ovlivnitelné. U pacientů s těžkou formou schizofrenie dochází k odcizení a podivné změně ke všem emočně blízkým osobám, ke ztrátě schopnosti fungovat v zaměstnání, v běžném životě. Objevuje se rozpad osobnosti. Pacienti se stávají trvale invalidními.

Asi 20 % pacientů má velmi dobrou prognózu, prodělá za život pouze jednu epizodu onemocnění bez jakýchkoli následků. Přibližně třetina pacientů je postižena několika epizodami. Poslední třetina má opakující se epizody, vedoucí k devastaci jak psychických, tak sociálních funkcí.

Pronikavou změnu v osudu schizofrenních pacientů způsobila včasná moderní farmakoterapie. Díky neuroleptikům, zvláště pak atypickým, je průběh mírnější, opakování epizod méně časté a sociální fungování přiměřenější.

Charakteristické symptomy schizofrenie

Pozitivní symptomy

• Bludné představy a myšlenky (slyšení vlastních myšlenek, vkládání, odnímání a vysílání myšlenek), bludy kontrolovanosti, pronásledování, bludy nadlidské síly nebo schopnosti (v dané kultuře nepatřičné - např. pacient je nevývratně přesvědčen, že má schopnost ovlivnit počasí, spojit se s vesmírnými bytostmi).
• Halucinace nejrůznějších smyslů a druhů (např. hlasové halucinace komentující pacientovo chování nebo myšlení, dva nebo více hlasů hádajících se mezi sebou).
• Dezorganizace řeči - neschopnost držet základní linii, nesouvislost a zárazy.
• Dezorganizované chování nebo katatonní projevy (např. nástavy, flexibilitas cerea - vosková ztuhlost, negativismus, mutismus, stupor nebo katatonní raptus).

Negativní symptomy

• otupení a oploštění emocí;
• úpadek vůle, iniciativy a spontánnosti;
• chudost řeči;
• ztráta zájmů, bezcílnost, nečinnost;
• ztráta vztahů k okolí a výrazná sociální izolace.

Průběh onemocnění

Pacient není schopen od začátku onemocnění vykonávat své zaměstnání, interpersonální vztahy jsou narušeny nebo se výrazně zhoršila schopnost starat se sám o sebe. Když je začátek onemocnění časný - v dětství a adolescenci, pacient nedosáhne předpokládané úrovně interpersonálních vztahů, základního nebo akademického vzdělání nebo adekvátního zaměstnání. Tabulka 8.1 ukazuje, jaké formy průběhu rozlišujeme u schizofrenie.
Tab. 8.1 (viz. učebnice)

Formy schizofrenie

Základní formy schizofrenie jsou uvedeny rovněž v přehledu všech diagnostických kategorií MKN-10 v příloze.

• Paranoidní schizofrenie (F20.0). Jde o nejčastější a nejobvyklejší typ schizofrenie ve většině částí světa. Bludy jsou relativně stálé, doprovázené halucinacemi. Mezi nejběžnější paranoidní poruchy myšlení počítáme bludy perzekuční, vztahovačné, originární, mesiánské, žárlivecké a bludy transformace vlastního těla. U poruch vnímání zjišťujeme hlasy, které vyhrožují, udílejí rozkazy, nebo elementární sluchové halucinace. Dále bývají přítomny halucinace čichové a chuťové, sexuální a jiné tělové. Zrakové halucinace nejsou časté.
• Schizofrenie hebefrenní (F20.1). Připomíná vystupňované klackovité chování v adolescenci s nesmyslným šklebením, grimasováním a chichotáním. Nálada je povrchní, nepřiměřená situaci, často provázená "podivnými" úsměvy. Typické je výrazné narušení afektivity a vůle s poruchou myšlení ("plané filozofování" - zabývání se náboženskými, filozofickými a abstraktními tématy, avšak povrchně, bez cíleného zájmu).
• Katatonní schizofrenie (F20.2). Je charakteristická funkčními poruchami motoriky. V klinickém obrazu musí dominovat některý z následujících symptomů nebo jakákoliv jejich kombinace:
• -katatonní stupor (snížení spontánních pohybů a aktivity, ztuhlost se zřetelně zmenšenou reaktivitou na stimuly z okolí);
• -mutismus (pacient verbálně nekomunikuje, jde o funkční neschopnost mluvit);
• -negativismus (zřetelný, nemotivovaný odpor ke všem instrukcím nebo k pokusům pohnout s pacientem; buď pasivní -pacient nevyhoví požadavkům, nebo aktivní - pacient dělá pravý opak toho, co se po něm žádá);
• -rigidita (svalová ztuhlost při pokusu pohnout s pacientem);
• -nástavy (zaujímání a udržování nezvyklých nebo bizarních poloh);
• -excitace (bezúčelná, vnějšími podněty neovlivnitelná motorická aktivita).
  
  Psychomotorické poruchy se pohybují mezi dvěma extrémy -- od nadměrné aktivity ke stuporu s epizodami prudkého vzrušení, včetně nebezpečného, impulzivního jednání.

• Simplexní schizofrenie (F20.6). Nejnápadnější je změna osobnosti, pokles výkonnosti až ztráta zájmů, nečinnost, tupost, ochuzené myšlení, emoční otupělost, vyhaslost. Zanedbávání hygieny, neschopnost pracovního i sociálního fungování. Hrubé, nepochopitelné, bizarní chování a sociální izolace.

Léčení

Farmakoterapie schizofrenie vychází z předpokladu, že určitým etiologickým faktorem při vzniku schizofrenie je dopamin, či spíše hyperaktivita dopaminergního systému v mozku. Základ farmakoterapie tvoří neuroleptika. V poslední době jsou pro pacienty nejšetrnější vysoce účinná atypická neuroleptika. Leponex je nejstarší atypické neuroleptikum, které se osvědčilo i u dětí. Zpočátku byl podáván zvláště tam, kde šlo o farmakorezistentní případy schizofrenie. Velmi dobrý efekt má Risperdal a další nové praparáty, jako Dogmatil, Solian, Zeldox, Zoleptil, Zyprexa. Farmakoterapie schizofrenie je velice složitá, individuálně rozdílná a žádný algoritmus není zavazující.

Elektrokonvulzivní terapie není metodou první volby, pokud nejde o katatonní schizofrenii (speciálně letální formu Stauderovu).

Pro další vývoj a kvalitu života je nutná psychoterapie i socioterapie.

23letá pacientka byla hospitalizována v PL. Propuštěna na vlastní žádost, částečně kompenzována, bez náhledu. Hospitalizaci percipovala jako trest rodiny a ošetřujícího lékaře. Při vyšetření (druhý den po propuštění) byla patrná disimulace ("Je mi výborně"), výrazné naslouchací postoje, paranoidita, posléze váhavě přiznává sluchové halucinace. Matka byla informována, že pacientka je nadále floridně psychotická, avšak že je zlepšená a v případě pravidelného užívání psychofarmak je možné postupné zlepšování stavu.

O několik dní později volala matka, že psychotická symptomatika se výrazně zhoršuje - pacientka nespí, svítí všude po bytě, napouští vanu a až sedmkrát denně se myje a sprchuje, mluví sama pro sebe, směje se a vykřikuje nahlas nadávky. Doporučena rehospitalizace. Převoz se nezdařil, pacientka brachiálně napadla celou rodinu. Pak se rozplakala a slíbila, že bude od matky brát podávanou medikaci (Risperdal).

Při kontrole, kdy nebyla předtím celou noc doma, sděluje, že potkala nějakého cizince, nabízel jí pití, pak ji pozval do bytu, tam zase pili, ale pohlavní styk s ním snad neměla. Ona i matka poučeny o možnosti těhotenství a infekci HIV, informována i ošetřující lékařka. Patřičné testy provedeny, výsledek negativní.

Pacientka je nadále psychotická, je paranoidní, stále slyší dva hlasy, s nimiž je legrace. "Začnou se chechtat, začnou mi říkat, že se bude něco dít, a já vidím, jak se otevírají dveře, někdo na mě sáhne, začnou se houpat věšáky ve skříni, pak někdo zaklepe a vstoupí příšera, mluví o duchu z nějaké jiné planety. Někdy se moje maminka změní v druhou maminku a pak se jí bojím, protože divně brumlá. Koupat se musím, protože mi to nařizují, cítím při tom příjemné šimrání, možná, že tam nejsem sama, proto nechci, aby mne máma kontrolovala." A tak dále.

Znovu navržena hospitalizace, domluva o nutnosti braní léků. Pacientka přestává o sebe dbát, odmítá kohokoli poslouchat, při domluvě brachiálně napadá jak rodiče, tak příbuzné, poslední týden utratila veškeré své peníze (invalidní důchod). Rodiče zjistili, že začala chodit do hospody, začala pít pivo, možná i tvrdý alkohol, a vracet se domů k ránu. Dříve chodila cvičit, občas nakoupit, doma pomáhala, občas četla senzaci budící články z denního tisku. Od poslední hospitalizace nedělá vůbec nic (kromě setrvávání ve vaně, které jí zabere několik hodin).

Je nutná dlouhodobá hospitalizace, neboť se jedná o těžkou paranoidní schizofrenii s masivní psychotickou symptomatikou (s příznaky jak pozitivními, tak negativními). Jde o mladou pacientku, která, užívala-li léky, měla dlouhodobé úspěšné remise.
Tato zpráva je dána matce jednak pro příjmového lékaře v PL, jednak pro obvodní lékařku, která bude muset zařídit převoz za asistence policie, neboť pacientka je agresivní, nebezpečná jak sobě, tak okolí.

28letý muž z úplné rodiny, bez hereditární zátěže. Vždy bázlivý, neprůbojný, sociálně izolovaný. Po dokončení maturity nástup na VŠ (matematicko-fyzikální fakulta). V prvním ročníku VŠ se po virovém onemocnění objevily pocity, že je pronásledován, jídlo je otrávené, je řízen na dálku. Později se objevily zrakové halucinace v podobě barevných fosfenů, pak barevné rotační válce, kužele, hranoly, které se vzájemně prostupovaly, bojovaly mezi sebou a mizely. Diagnostikována paranoidní schizofrenie (F20.0). Po přeléčení neuroleptiky se stav rychle upravil, dokončil první ročník. Ve druhém ročníku znovu psychotické zhroucení - objevily se hlasy, které mu nadávaly a hádaly se, často mu "v hlavě" komentovaly negativně a hanlivě jeho myšlenky. Zároveň byl přesvědčen, že je ovlivňován z vesmíru, je významnou osobou, kterou si "oni" vybrali, aby zde na Zemi vypočítal jejich vzorce (v té době čmáral hodiny na útržky papírů různé rovnice a matematické výpočty). Stane se pánem vesmíru, ale napřed se musí utkat s Bohem. Na oddělení byl neklidný, úzkostný, měl sklon k autoagresivnímu jednání. Tentokrát i přes léčbu atypickými neuroleptiky psychotická symptomatika dlouho přetrvávala. Studium bylo přerušeno, nebyl schopen žádné práce. Po opakovaných atakách s postupným defektem mu byl přiznán invalidní důchod.

Výňatek z dopisu 48letého muže s diagnózou trvalá porucha s bludy (perzekučního charakteru - F22.0):
"... bývalý člen ukrajinské mafie zničí celou moji rodinu a příbuzenstvo, tj. 134 osob. Čtrnáct osob již mafie zabila, a to: 10 socialistů, 2 lidovce, 1 občanského demokrata a 1 komunistu. Vysílá na mne paprsky, které zničí můj mozek rozpadem tkáně, pak mně zastaví srdce tím paprskem. Podobně naloží se všemi ostatními, rozkrade náš majetek - domy, vily, auta. Nechá si to pro sebe a své sourozence. On je bývalý špion a prostitut, který zničil tisíce lidí a rozšířil AIDS. Prosím toto moje hlášení uchovejte v tajnosti tak, aby s námi tak nenaložil. Děkuji za zájem."

Schizotypní porucha (F21)

U této poruchy nacházíme zvláštnosti a podivnosti v chování a vzezření, podezíravost až náznaky paranoidních bludů a sociální stažení s výraznou nejistotou a úzkostí. Myšlení je magické, podezíravé, neobvyklé smyslové zážitky však nemají psychotickou intenzitu a jsou korigovatelné.

Schizoafektivní porucha (F25)

Jde o poruchy, kde během ataky onemocnění (spíše zároveň) jsou vyjádřeny jak schizofrenní, tak afektivní příznaky. Jejich příbuznost s typickými schizofrenními a afektivními poruchami je nejistá.

• Schizoafektivní poruchy manického typu (F25.0) jsou psychózy s akutním začátkem - chování bývá hrubě narušeno a krátkodobý bouřlivý průběh končí během několika týdnů úzdravou. Ta bývá úplná, vzácně se rozvine defektní stav.
• Poruchy depresivního typu (F25.1) mají méně floridní průběh, ale trvání bývá delší s horší prognózou, i když schizofrenní deteriorace je vzácná. Riziko sebevraždy pod vlivem patické depresivní nálady je vysoké.
• U smíšeného typu (F25.2) se schizofrenní symptomy vyskytují společně se smíšenou bipolární poruchou.

Léčení

Terapie se řídí podle převládající symptomatiky. Kromě neuroleptik je u manické formy účinné lithium, u depresivní antidepresiva, eventuálně elektrokonvulzivní terapie. Při opakování epizod jsou vhodná thymoprofylaktika (Biston, Lithium, Everiden).

Otázky a cvičení

1. Kdy vzniká schizofrenie a jaký je její výskyt?
2. Co je typické pro paranoidní schizofrenii?
3. Jaká je léčba schizofrenie?
4. Vyjmenujte čtyři základní typy schizofrenie.
5. Vyjmenujte pozitivní a negativní symptomy u schizofrenie.
6. Co je charakteristické pro schizoafektivní poruchu?