Ukázka z knihy Metody a řízení sociální práce. Koupit ji můžete jako e-knihu.

Skupinová psychoterapie je postup, který k léčebným účelům používá skupinovou dynamiku, tj. vztahy a interakce mezi členy skupiny (Kratochvíl, 1997).

Skupinová psychoterapie přichází na scénu ve chvíli, kdy je s člověkem něco v nepořádku. Objevuje se potíž, kterou jedinec sám nedokáže zvládnout. Pravděpodobně využil různých strategií, s nimiž má zkušenost, že v zátěžových situacích pomáhají. Snaží se získat zpět ztracenou stabilitu, vnitřní klid nebo sebejistotu a sebedůvěru, které slábnou či mizí. Důvody negativní změny mohou být evidentní (partnerský konflikt, progresivní choroba), stejně jako nejasné a nerozpoznané, které je nutno identifikovat, aby se mohl dotyčný jedinec zbavit úzkosti, strachu, deprese nebo podivných somatických obtíží. Příčina potíží může být maskovaná, nabízí takové vysvětlení, které je člověk schopen a ochoten přijmout, než je připraven pohlédnout na skutečnost svého života bez zkreslení.

Pokud je vnitřní konflikt vpředen do sociálního kontextu, pokud je člověk lapen do sítě bezradnosti a bezmoci ve vztahu nebo vztazích, skupinová terapie je tou nejvhodnější cestou k sobě i k druhým lidem. Jak uvádí Rieger (1998), je skupinová psychoterapie indikována při řešení individuálních problémů nebo poruch, u nichž je společně s Já-stvím klienta zdůrazněno i jeho My-ství. Potíž bývá v tom, že ačkoli je člověk bytostí sociální, v situaci psychického ohrožení, kdy nahlédne potřebu změny, dá většinou přednost intimitě vztahu v individuální psychoterapii před skupinou. Často se skupinové práci přímo brání. Obvyklým argumentem bývá, že přibírat ještě problémy druhých ke svým vlastním je nad jeho síly; že nemůže říkat osobně důležité intimní informace, protože by je někdo vynesl ven; že potřebuje, aby se mu věnoval odborník, ne aby mu do života zasahovali laici (což bývá vyjádřeno s různou mírou devalvace -- nepoučení, nevzdělaní, nějací ...). Je na odborně erudovaném pracovníkovi, aby posoudil, je-li klient do skupinové psychoterapie opravdu indikován, a pak se s ním o dalším postupu domlouval. Členství ve skupině je nutno vhodným způsobem nabídnout, vysvětlit a připravit, příp. s klientem pracovat individuálně a zabývat se jeho obavami a spolu s ním hledat, co by pro něho učinilo skupinovou situaci přijatelnou a bezpečnou. Pokud jsou pro řešení klientova problému podstatné vztahy, pokud člověk potřebuje dostávat zpětné vazby o tom, jak působí na ostatní, jak se bezděčně chová nebo čím vyvolává určité reakce druhých, má skupinová práce širší záběr než práce individuální. Nejde o pouhý součet potenciálů jednotlivých členů skupiny, ale především o skupinovou dynamiku, která je významným terapeutickým faktorem.

Skupinová dynamika

Sociální pracovníci se, stejně jako jiní odborníci na skupinovou práci, při plánování jakékoliv intervence neobejdou bez znalosti skupinové dynamiky. Skupinové klima a procesy, které toto klima vyvolává, významně ovlivňují výsledky práce skupiny. Stanou-li se skupiny kohezními pozitivními jednotkami, mohou výrazně ovlivňovat své členy. Ulehčují dosahování cílů a podporují rozvoj vzájemně uspokojivých vztahů. Pokud není se skupinovými silami přiměřeně zacházeno, mohou vyústit v negativní efekty, jako je tlak na předčasná osobní odhalení nebo potlačování názorů (Schopler, Galinski, 1995). Pro udržení "života" skupiny jsou důležité určité skupinové činnosti iniciované buď skupinovým pracovníkem, nebo samotnými členy. Do této oblasti patří např. to, jak jsou vztahy mezi členy užívány k podpoře a udržení skupiny. Jde o vyjadřování péče a zájmu o druhé, přijímání nových členů nebo překonávání napětí humorem. Cílové činnosti se soustřeďují na aktivity, které vedou k dosažení cílů, jako je vyjasnění individuálních úkolů a společného zaměření, ale také získávání nových dovedností potřebných na cestě k cíli. Dále se jedná o funkce hraniční nebo hraničně-územní (Schopler, Galinski, 1995), které souvisejí s vývojem a udržováním vztahů skupiny i jednotlivců, z nichž se skupina skládá, s odpovídajícími systémy a jedinci mimo skupinu. Takto se uskutečňuje propojenost s okolím, vytváření podpůrných vztahů i proměňování sociálních podmínek. Skupinové činnosti spojené s udržováním skupiny, střežením její hranice a s dosahováním cílů by měli v nejvyšší možné míře vykonávat sami členové. Skupinová dynamika je souhrnem norem a interakcí, zahrnuje to, co probíhá uvnitř skupiny i co přichází zvenčí. Do skupinové dynamiky jsou zahrnovány cíle a normy skupiny, koheze a tenze, vůdcovství, projekce minulých zkušeností a vztahů do aktuálních interakcí, tvorba podskupin, vztahy jedinců a skupiny a vývoj skupiny v čase (Kratochvíl, 1979).

Cíle skupinové práce

Cíle skupinové terapie jsou formulovány různými autory odlišně. Matoušek (1986) je schematicky vystihuje třemi slovy: náhled, katarze a trénink. Pokud jich klient dosáhne, měly by být korigovány jeho minulé zkušenosti a mělo by dojít k jejich přetvoření.

Cíle si formuluje sama skupina podle svého zaměření a složení. Může jít o vzájemnou podporu, poskytování informací, osobní růst, odstranění chorobných symptomů, přípravu na návrat do běžného života anebo, jak uvádí Kratochvíl (1978), pochopení vlastních maladaptivních vzorců chování, které je nezbytným krokem k jejich následné změně ve smyslu adekvátní sociální adaptace.

Normy skupiny

Každá skupina má své normy, což jsou obvykle nepsaná pravidla vyjadřující, co je z hlediska skupiny správné a žádoucí, a co naopak není. Normy skupiny mají vliv na postoje a chování členů. Dodržování těchto norem skupina vyžaduje a své členy k jejich respektování tlačí. Jedná se kupříkladu o míru otevřenosti a aktivity ve skupinovém dění, ale také o pravidelnou účast na skupině a včasné příchody. Člen, který tato pravidla opakovaně porušuje, se dostává do role devianta. Deviant zpočátku dostává od skupiny značnou dávku zájmu a podpory, pokud však nezareaguje změnou svého chování, dostává se na okraj skupiny a může být i vyloučen z jejího středu. Přítomnost devianta může podpořit skupinovou kohezi (Kratochvíl, 1978), skupina se proti němu semkne, má v něm společného nepřítele.

Koheze a tenze

Koheze je soudržnost skupiny, pospolitost a vzájemnost, vytváří atmosféru přátelství a bezpečí. Znamená přitažlivost pro členy skupiny. Je to faktor stabilizující, bez něhož by skupina nemohla nejen pracovat, ale vlastně ani existovat. Naproti tomu tenze je faktorem dynamizujícím, provokujícím ke změně a nutícím členy skupiny pracovat i na nesnadných nebo nepříjemných úkolech. Dynamická rovnováha koheze a tenze je pro fungování skupiny zásadně důležitá. Přemíra koheze vede ke stagnaci vývoje skupiny, vede k nemístné spokojenosti a vytváří iluzi, že není třeba snažit se o změnu. Skupina přestává být léčebnou jednotkou a působí jen společensky. Kdyby naopak výrazně převážila tenze, atmosféra ve skupině by nedala prostor vzájemné důvěře a ohleduplnosti a narůstala by ostražitost a agresivita, zanikl by prostor pro otevírání osobně důležitých témat. Sílící tenze vede členy i ke snahám ze skupiny uniknout.

Role ve skupině

Role přijaté ve skupině jsou zrcadlem toho, jaké role dotyčný člen skupiny obvykle hraje ve svém životě. Zejména lidé s osobnostní dispozicí k neurotickým poruchám mají tendenci stereotypně opakovat své role bez ohledu na jejich přiměřenost. Skupina si všímá, jakou roli kdo ochotně přijímá. Měla by pak bezpečným a nehodnotícím způsobem pomoci každému jeho úlohu ve skupině rozpoznat a propojit s tím, co ze svého života zná. Jedním z úkolů skupinové psychoterapie je rozšiřování repertoárů rolí jednotlivých klientů. Ne náhodou se na scéně objevuje oběť, trpitel, černá ovce, šašek nebo miláček, stejně jako obraz vůdce či svůdce, experta, kvaziterapeuta či komentátora a mnoho dalších rozmanitých rolí.

Nejznámější popis rolí ve skupině přinesla morenovská sociometrie. Jsou to dva vůdci, jeden uznávaný pro své schopnosti, rozumný a spolehlivý, druhý oblíbený a společenský (hvězda), a černá ovce, člověk nezajímavý, málo přitažlivý a nesympatický. Schindler (in Kratochvíl, 1997) popsal čtyři pravidelně se vyskytující role: alfa (vůdce), beta (expert), gama (pasivní člen), omega (okrajový člen), k nimž přiřadil ještě roli protivníka "P", symbolického reprezentanta nepřátelské skupiny.

Vytváření podskupin

Podobně jako přijaté role vypovídají mnoho o zdroji klientových obtíží i způsoby, jakými uchopuje vztahovost ve skupině. V každé terapeutické skupině se objeví tendence vytvořit podskupinu. Dva, tři nebo více členů skupiny na základě vzájemné sympatie nebo společných zájmů k sobě začnou více inklinovat, vzájemně se ve skupině podporují, vyhýbají se společné konfrontaci. Pozornost věnovaná principům vztahů, na nichž se podskupina utvořila, může přispět k hlubšímu porozumění motivaci jednotlivých členů i skupinové dynamiky. Pokud však existence podskupiny vytvoří podhoubí pro vznik společných tajemství a pokud vznikne koalice, v níž členové podskupiny odolávají tlakům skupiny, stává se podskupina antiterapeutickou silou. V nepořádku není vznik podskupin, ale tajemství a neupřímnost, které mohou vytvářet.

Zvláštním případem podskupin, nikoli vzácným, jsou tzv. erotické dvojice, které vznikají na základě erotické přitažlivosti a mají tendenci k sexuálnímu sbližování. Může vzniknout stejně dobře vztah reálný jako přenosový, nerealistický. Rozbor takového vztahu na skupinovém sezení je nezbytný a nemá být ani moralizováním, ani trestem.

Je neobyčejně důležité hledat motivy úniku do bezpečnějšího prostředí podskupiny, které často spočívají v úzkosti, v pocitu ohrožení, nebo v setrvačném opakování naučených způsobů, které se možná někdy osvědčily. Akceptující a podporující skupina se může stát zásadně důležitým podnětem k tomu, aby nejistý jedinec získal zkušenost, že bude respektován sám o sobě. Že lze beze strachu komunikovat s ostatními bez berliček erotického nebo sourozeneckého vztahu, bez ochranných křídel jakékoli podskupiny.

Pravidla členství ve skupině

Pro kvalitní práci skupiny je nutno vytvořit bezpečný rámec, který poskytují pravidla členství. Nikdy nelze předpokládat, že členové sami tato pravidla pochopí a nastolí. Měla by být prohovořena s celou skupinou dříve, než je zahájena činnost. Některá pravidla se stanou normami skupiny. Podle Riegra (1998) lze pravidla shrnout do pěti bodů.

1. Mlčenlivost a důvěrnost
   
   Zásadou, která by ve skupině měla být ctěna především, je dodržování důvěrnosti. Důvěrná informace, která projde skupinou, by se za žádných okolností neměla dostat ven. Důvěrná informace je cokoli, co člen skupiny o sobě sdělí, ať jde o jeho odlišnou sexuální identifikaci, mimomanželský vztah, což obojí může dotyčný jedinec stejně dobře tajit jako prezentovat, ale to může jen on sám. Skutečnost, která se může ostatním jevit dokonce jako neutrální nebo nevýznamná, je rovněž důvěrná, pokud byla sdělena ve skupině. Co je řečeno na skupinovém sezení, je tajné a smí být odtajněno pouze autorem sdělení. Tento předpoklad je ovšem ideálem a nelze ručit za každého člena skupiny, že jej splní; že se třeba po několika letech někdo nepodřekne, že XY přece tenkrát mluvil o ... Proto není zcela odpovědné kandidátům na členství ve skupině slibovat, že se nikdy nic nedostane ven. Není namístě posilovat v klientech dětskou oddanost a důvěřivost, která by později byla zklamána. Naopak je nutné apelovat na jejich odpovědnost, aby zásadu důvěrnosti sami vždy dodržovali, ale zároveň si byli vědomi lidské slabosti a nedokonalosti. Otevřenost vzniklá bez falešných slibů je cennější a dospělejší.
   
   
2. Otevřenost a upřímnost
   
   Bez otevřenosti a upřímnosti nemá skupinová práce smysl. Nejde však o to, aby člověk otevíral vzpomínky a zkušenosti, které považuje za hluboce intimní, jejichž sdělením by se cítil obnažený a vydaný napospas ostatním. Pokud se rozhodne mluvit o své třinácté komnatě, pak by to mělo být proto, že cítí bezpečí a podporu ve skupině a že už nastal ten čas, který potřeboval k udělání takového kroku. Upřímnost je funkcí opravdovosti pocitů, pravdivosti prožívání tady a teď; spočívá v tom, že účastník skupiny ze všech svých sil, na základě svých dostupných možností, bude v kontaktu se sebou samým i s druhými. Podstatné je nezastírat, vyjadřovat své skutečné pocity, nikoli předhodit skupině fascinující informaci.
   
   
3. Právo říci "stop"
   
   A tak člen skupiny může ostatním sdělit, že se přiblížil k tématu, které je pro něj citlivé nebo choulostivé, a že není připraven, naladěn, ochoten nebo schopen toto téma otevřít a sdílet s ostatními. Má plné právo říci "stop". Respekt projevený skupinou v takové chvíli nevede k rozmělnění skupinové práce, jak by se někdo mohl domnívat, ale k posílení bezpečnosti skupiny a vyjádření úcty a respektu jednoho k druhému. A protože úcta a respekt k druhým i k sobě samému je něco, co duch totality minulých časů u nás rozhodně nepěstoval, máme v této oblasti co dohánět. Nejen v celospolečenském měřítku, ale také v rodinách, kde se dosud dostává málo úcty dětem, a pak není kde ji brát pro dospělé vztahy. Skupina v tomto směru nabízí prostor pro změnu.
   
   
4. Odpovědnost k sobě i k druhým
   
   Ve skupině se nelze obejít bez základních pravidel společenského soužití. Především jde právě o respekt k soukromí, intimitě a autonomii každého z členů skupiny.
   
   
5. Dodržování organizačních pravidel
   
   Jde o pravidelnou docházku, dochvilnost, včasnou omluvu ze závažných důvodů, dodržování skupinou dohodnutých úkolů, jako je třeba psaní deníku nebo příprava pomůcek na arteterapii.

Vývoj skupiny

Vývoj skupiny je mnoha autory popsán jako uspořádaný postupný proces, přesto se ukazuje, že se může v různých bodech zastavovat nebo vracet do předchozích stadií, někdy může být některé stadium vývoje dokonce přeskočeno. Vývoj je ovlivněn mnoha faktory, třeba tím, jedná-li se o skupinu otevřenou nebo uzavřenou, nebo je-li členství ve skupině dobrovolné či nedobrovolné. Samozřejmě závisí na úrovni členů skupiny, na způsobu vedení a na cílech a úkolech skupiny. Znalost vývoje skupiny je dobrým vodítkem pro porozumění potřebám intervence.

Fáze vývoje uzavřené skupiny

Pokud skupina pracuje se všemi členy od začátku do konce své existence, prochází zákonitě určitými vývojovými stadii. Yalom (1999) popisuje čtyři etapy:

1. Orientace a závislost -- skupina hledá svou strukturu a cíle, prožívá závislost na terapeutovi a zabývá se skupinovými hranicemi.
   
   
2. Konflikt, dominance a revolta -- probíhají boje o dominanci, o postavení ve skupině a o role.
   
   
3. Rozvoj soudržnosti -- nastává úsilí o harmonické vztahy a vzájemnou náklonnost, někdy i za cenu toho, že zůstanou nevyřčené nejasnosti ve vztazích. Kratochvíl (1997) nazývá tuto etapu obdobím vývoje koheze a kooperace.
   
   
4. Zralá skupinová práce -- po dosažení stability a pevné koheze skupina hlouběji propracovává svá témata. Tuto fázi označuje Kratochvíl (1997) jako cílevědomou činnost.

Rozčlenění na sedm etap vývoje uzavřené ambulantní skupiny nabízí Rieger (1998):

• rozhodování,
  
  
• orientace,
  
  
• sdružování,
  
  
• podléhání,
  
  
• konfrontace,
  
  
• objevování,
  
  
• uvolnění.

Interpersonální učení

Parataxická distorze, přenos: Pro pochopení skupinového terapeutického procesu je mimořádně důležité Sullivanovo interpersonální pojetí (Drapela, 1997; Kratochvíl, 1978; Yalom, 1999). Pro jev zkresleného vnímání druhých použil Sullivan pojem "parataxická distorze", což je překroucení obrazu o současné realitě na základě analogie z minulosti. Dílčí podobnost je považována za kauzální spojitost a vede k nesprávné generalizaci. Na základě takové nesprávné generalizace se jedinec chová k druhému člověku nepřiměřeně.

Příkladem nesprávné generalizace je následující typický příklad: Člen skupiny se chová odmítavě a chladně ke staršímu spoluúčastníku skupiny, který je k němu přátelský a vstřícný, něčím mu však připomíná otce, s nímž žije v konfliktním vztahu.

Na základě nesprávné generalizace jedinec také může očekávat nějaké chování svého okolí, ovlivněn svým očekáváním se pak chová tak, že sklidí reakci, kterou předpokládal, která je však pouhou odezvou. Tento mechanismus cirkulární kauzality je nazýván "sebenaplňující proroctví" a ve skupinové terapii má velký význam. Pro takové přenášení zkušeností z jedné interpersonální situace do druhé se také užívá termín přenos, který má psychoanalýza obsazený jinak (Kratochvíl, 1978).

Korektivní emoční zkušenost: Dalším pojmem zásadně důležitým pro teorii skupinové terapie je "korektivní emoční zkušenost", který popsal v rámci výkladu mechanismu psychoanalytické léčby Franz Alexander (Yalom, 1999). Klient je vystaven emočním podnětům, které v minulosti nezvládl, za příznivějších podmínek. Korektivní emoční zkušenost vyléčí traumatický vliv minulých zážitků. Intelektuální náhled nestačí, musí být doprovázen emočním prožitkem a systematickým testováním reality. Skupina poskytuje dostatek možností pro vytváření korektivní emoční zkušenosti, protože obsahuje mnoho vlastních konfliktů sahajících hluboko do minulosti: rivality sourozenců, soupeření o pozornost terapeutů/rodičů, boj o dominanci a postavení, sexuální napětí, parataxickou distorzi, sociální rozdíly, rozdíly ve vzdělání atd. Aby vyjádřený afekt mohl být proměněn do korektivní emoční zkušenosti, musí skupina být naprosto bezpečná a podporující a její členové se musí dostatečně angažovat a poskytovat si otevřenou zpětnou vazbu (Yalom, 1999).

Sociální mikrosvět

Malá terapeutická skupina slouží jako model společnosti (Kratochvíl, 1978). Ve volně strukturované interakční skupině vzniká sociální mikrosvět (Yalom, 1999). Po uplynutí určité doby se klienti začnou projevovat tak, jak je pro ně obvyklé. Zaujmou takový mezilidský prostor, jaký jsou zvyklí mít. S ostatními členy skupiny začnou jednat způsobem, jenž jim je vlastní, kterým jednají s lidmi mimo skupinu. Nikdo tedy nemusí složitě popisovat, v čem spočívají jeho komunikační nesnáze, protože je to prostě vidět. Pro člověka je někdy bolestné opustit v kontextu skupiny svou verzi výkladu reality a přijmout to, co většinou vidí každý, jen ne ten, o koho se jedná.

Interakční styl každého účastníka skupiny se zákonitě projeví bez ohledu na směr, jehož je terapeut zastáncem. Objeví se jasná skutečnost, kterou lze pojmenovat jakýmkoli terapeutickým jazykem a s níž jde pracovat v různých rámcích. Některá porucha začne být zřejmá na prvním sezení, některá se vyjevuje velmi pozvolna a v nezřetelných konturách. Skupinoví terapeuti během svých výcviků rozvíjejí schopnost rozpoznávat maladaptivní interpersonální chování v sociálním mikrosvětě skupiny a tuto schopnost využívají v terapeutické praxi.

Technika nominální skupiny

Přísloví oblíbené mezi profesionály pracujícími se skupinami -- "skupina má vždycky pravdu" -- vyjadřuje fakt, že skupinové řešení problému bývá lepší než řešení individuální. Skupina má totiž schopnost vidět problém mnohostranně, je schopná zvažovat různé přístupy a různá řešení i jejich možné následky. Skupina dokáže motivovat jednotlivce k vysokém nasazení při hledání řešení, umí i korigovat extrémní nebo neuskutečnitelné nápady -- jednoduše řešeno umí násobit schopnosti a dovednosti svých členů.

Řešení problémů ve skupinách však má i úskalí. Jedno z nich nazval v sedmdesátých letech 20. století I. Janis "skupinovým uvažováním" (groupthink). Skupina má tendenci hlídat svou soudržnost, loajalitu svých členů, závaznost svých tradic, platnost svých norem; skupina se jen těžko brání sklonu vytvářet jakýsi mikrosvět opevněný proti světu vnějšímu, ve kterém se pak rozšiřují předsudky (zejména ty, které připisují větší hodnotu členům vlastní skupiny než členům jiných skupin, i ty, podle nichž si "vlastně my všichni myslíme totéž") a kde jsou kritické či nesouhlasné názory potlačovány. Skupina tak může ztratit schopnost kritického pohledu sama na sebe i citlivost k odlišným potřebám svých členů.

Technika nominální skupiny navržená Delbecquem a Van de Venem (in Zastrow, 1995) čelí popsanému riziku tím, že nutí členy skupiny pracovat na problému sice společně, ale v počáteční fázi bez slovní komunikace. Hodí se například při předběžném hodnocení nově zaváděné sociální služby jejími uživateli. Konkrétně je možné ji použít v domově důchodců pro posouzení záměru zavést aktivizační programy, v komunitním centru pro mládež pro posouzení záměru zorganizovat v létě dlouhodobý pobyt v přírodě, v psychiatrickém zařízení k získání názoru na režim návštěv apod. Techniku je možné užít i při posouzení programů již běžících nebo k podrobné exploraci problémů, které klienty vedou ke kontaktování sociální služby.

Postupuje se v následujících krocích:

1. Celé velké skupině je vysvětlen účel setkání a je zdůrazněno, že každé jednotlivé mínění má význam. (Skupina by měla být složena tak, aby případně dobře reprezentovala i nepřítomné osoby se stejným problémem či potřebou.) Maximální počet účastníků setkání je 100.
   
   
2. Účastníci jsou náhodně rozděleni do malých skupin o 5 až 8 členech. Tyto malé skupiny se posadí každá ke zvláštnímu kulatému stolu.
   
   
3. Každý účastník setkání dostává papír a na něm formulovanou otázku, na kterou má odpovědět, například: Domníváte se, že úřad práce pro vás ve vaší situaci dělá všechno, co by dělat mohl?
   
   
4. Účastníci během následujících 15--20 minut písemně odpovídají na zadání a nesmějí přitom spolu mluvit.
   
   
5. Jeden z členů malé skupiny pak postupně shromažďuje mínění členů této skupiny, a to tak, že každý člen malé skupiny vždy přečte jeden ze svých bodů k tématu. Body jsou postupně zapisovány na velký papír nebo na tabuli. Dokud nejsou všechny body vyčerpány, není dovoleno o nich diskutovat.
   
   
6. Pak jsou seznamy mínění vyvěšeny a diskutovány -- buď nejdříve v malé skupině, nebo se všemi účastníky setkání. Diskuse by měla být krátká a měla by být zaměřena na to, aby obsah všech mínění byl jednoznačný a jasný.
   
   
7. Když se účastníci seznámí se všemi názory, dostanou malé karty a na ně mají zaznamenat, kterých pět názorů ze všech prezentovaných považují za nejdůležitější.
   
   
8. Údaje z karet jsou spočteny a ve formě tabulky představeny všem shromážděným. Nejfrekventovanější názory se považují za dobrou reprezentaci mínění celé skupiny.