Kniha Terapie přijetí a odhodlání: proces a praxe všímavé změny je komplexní metodologická příručka tohoto progresivního psychoterapeutického přístupu. Napsali ji samotní autoři této koncepce a jde o první takovou příručku v češtině. Český překlad zprostředkovává druhé, přepracované vydání knihy, které odráží mnohaletý pokrok v aplikacích ACT.

Kniha přináší celkový výklad koncepce ACT (Acceptance and commitment therapy), pomáhá jej do hloubky pochopit a integrovat do terapeutické práce: postupuje od teoretických základů a východisek přes výklad zásadních termínů, postupů a technik až po praktická cvičení, terapeutické dialogy a užitečné aplikace. Publikace se soustředí především na model psychické pružnosti coby ucelený model lidského fungování, a to na pozadí šesti jádrových procesů ACT, tzv. hexaflexu, které pomáhají psychickou pružnost rozvíjet a kultivovat (jde o defuzi, přijetí, pozornost přítomnému okamžiku, sebeuvědomění, hodnoty a odhodlané jednání).

Kniha poskytuje i podrobné pokyny pro praxi: ukazuje, jak mohou intervence založené na metaforách, paradoxech a prožitkových cvičeních klientům pomoci uniknout jazykovým pastem a zlepšit celkovou spokojenost se životem. 

Z anglického originálu Acceptance and Commitment Therapy: The Process and Practice of Mindful Change přeložila Eva Kadlecová

JÁDROVÉ PROCESY MODELU PSYCHICKÉ PRUŽNOSTI

Šest jádrových procesů psychické pružnosti – přijetí, odstup, já-jako-kontext, pružná pozornost vůči přítomnému okamžiku, zvolené hodnoty a odhodlané jednání – vykrystalizovaly během více než třiceti let základního a klinického výzkumu. Každý z nich hraje zásadní roli při určování toho, jak dobře je člověk schopen přizpůsobovat se proměnlivým a často náročným životním okolnostem. Zatímco každý z procesů souvisí se všemi ostatními, je také každý z nich propojen s jedním z nich více než se zbývajícími. Je proto užitečné uvažovat o těchto třech dvojicích procesů jakožto o třech způsobech (stylech) reagování: přijetí – odstup, vědomí přítomného okamžiku – já-jako-kontext a hodnoty – odhodlané jednání (viz obrázek 3.3). K popisu těchto dvojic jádrových procesů používáme termíny otevřený, přítomný27 a zapojený. Tak jako trojice pilířů podpírajících střechu nebo noh podpírajících stoličku (Strosahl a Robinson, 2008) mají i tyto tři způsoby reagování ohromnou sílu, pokud jsou správně sladěny a fungují společně. Je-li však jeden či více pilířů slabých nebo špatně umístěných, celá konstrukce se rozkolísá a může se zhroutit i při velmi malém zatížení. Russ Harris (2008) používá velmi podobnou představu ve svém modelu psychické pružnosti zvaném „triflex“. Hlavní výzvou pro zachování psychické pružnosti je udržování neustálé rovnováhy mezi těmito třemi způsoby reagování a jejich složkami.

V následujících odstavcích se budeme věnovat každému ze šesti jádrových procesů ACTu, uspořádaných podle tří základních stylů reagování – otevřený, přítomný a zapojený –, a to v tomto pořadí. Dále v této kapitole prozkoumáme vědecká zjištění ohledně mediačních, moderačních a výsledných efektů těchto procesů a procedur.

Otevřený způsob reagování: Odstup a přijetí

Přijetí a odstup jsou klíčové dovednosti, jež podporují otevřenost vůči přímému prožitku. Odstup jedinci umožňuje zbytečně se nezamotávat do znepokojivých, nechtěných vnitřních jevů a prožitků a nahlížet na ně nesoudícím způsobem, prostě jako na probíhající duševní aktivitu. Přijetí zase člověku umožňuje plněji se zapojovat do prožitků, přistupovat k nim se zvídavostí, učit se z nich a vytvářet prostor pro jejich vznik. V předcházející kapitole jsme hovořili o verbálním založení dvou procesů, které mohou zužovat repertoár lidského chování, a sice vyhýbání se prožitku a kognitivního ztotožnění. Tyto dva procesy zaujímají levou třetinu negativního hexaflexu (viz obrázek 3.1). Je-li v modelu psychické pružnosti odmítající a ztotožněný postoj vůči vnitřním prožitkům základním kamenem patologie, pak psychická otevřenost je lékem a cílem intervence.

Ačkoli diskuse o ACTu často začínají tématem přijetí, my se budeme nejprve věnovat odstupu, a to kvůli ústřední roli jazyka a kognitivních procesů v modelu psychické pružnosti a kvůli klíčové roli ztotožnění ve vyhýbání se prožitku.

Obrázek 3.3. Tři způsoby reagování, které tvoří psychickou pružnost. © Steven C. Hayes. Použito se svolením autora.

Ztotožnění a odstup

Lidé žijí v nanejvýš verbálním světě. Tento verbální důraz je obecně uznáván, ale přesné procesy, které se jej účastní, nebývají často popisovány. Tyto procesy, obecně označované jako „mentální“, mají sídlit v naší „mysli“. Technicky vzato, když hovoříme o „mysli“, označujeme tak jedincův repertoár vztahových (tj. verbálních nebo kognitivních) aktivit, jako je hodnocení, třídění, plánování, uvažování, porovnávání, odkazování a tak dále. Přestože používáme slovo mysl jako podstatné jméno, nejedná se o konkrétní fyzický objekt. „Mozek“ takový objekt je – předmět obsahující šedou a bílou hmotu, struktury středního mozku a tak dále –, avšak mysl je spíše behaviorálním repertoárem, repertoárem chování, než nějakým specifickým orgánem. Přesnějším, byť poněkud těžkopádným termínem by bylo myslování (minding).

 Verbální chování je úžasným nástrojem pro efektivní interakci ve světě a se světem, může však převládnout nad všemi ostatními formami aktivity. Jakmile se verbální vztahy jednou vytvoří, existují dál i bez neustálé záměrné podpory z prostředí, neboť mnohé z důsledků, které je udržují – nacházení smyslu, řešení problémů, vyprávění příběhů a tak dále –, jsou v podstatě zabudovány do jazyka a kognice samotné, jakmile jsou jednou tyto dovednosti osvojeny. Ve světě lidského prožitku není nic, nač by „mysl“ nemohla dosáhnout. I ta nejočividněji „neverbální“ událost se může u člověka snadno stát alespoň částečně verbální – prostě tím, že na ni bude myslet.

V technickém slova smyslu je kognitivní ztotožnění procesem, jímž verbální jevy získávají silnou kontrolu nad reagováním, a to na úkor jiných kontextuálních proměnných. Jinak řečeno, ztotožnění je druhem verbální dominance v regulaci chování. Jelikož kontexty, jež podporují verbální chování, jsou všudy­přítomné, máme sklon chovat se verbálně od rána do noci, neustále popisujeme, kategorizujeme, vztahujeme a vyhodnocujeme. V našem běžném nastavení mysli se funkce světa ztotožňují (etymologicky „fused“, „splývají“ či „se slévají“) s funkcemi plynoucími z našich myšlenek a popisů. Jakmile začne být chování řízeno čím dál více odvozenými vztahovými rámci, hraje přímý prožitek stále menší roli. Rozlišovat mezi oběma je kvůli ztotožnění čím dál těžší. Začínáme reagovat na své mentální konstrukce, jako bychom reagovali přímo na fyzickou realitu.

To nemusí být nutně špatné. Vykřikneme-li „Pozor!“ na člověka, který se chystá do něčeho narazit, není důvod chtít, aby v tomto okamžiku verbální podněty soupeřily s jinými zdroji regulace chování. A podobně, pracujete-li na daňovém přiznání, ničemu neuškodí, když dovolíte, aby se vaše mentální aktivita plně zaměřila na soulad mezi příslušnými čísly a daňovými předpisy. Když však ztotožnění užitečné není, je důležité mít alternativy. Normální každodenní život takové alternativy nemusí nikdy nabídnout, protože jen máloco v životě dokáže člověka naučit zaujmout odstup. Schopnost přivést kognitivní ztotožnění pod kontrolu klienta je jedním ze základních cílů přístupu ACT.

Když si myslíme určitou myšlenku, objeví se v naší mysli některé funkce událostí, k nimž se daná myšlenka vztahuje. Předpokládejme, že klient s panickou poruchou, který má za několik týdnů přednášet prezentaci, má z toho čím dál větší hrůzu. Musí si stále představovat, jak ztratí kontrolu, až bude stát na pódiu před stovkami lidí. Ve ztotožněném stavu mu bude tento hrozný konec připadat bezprostředně přítomný a vysoce pravděpodobný. Klienta mohou sužovat výjevy ztráty kontroly nebo si může představovat ten šok, tu hrůzu a posměch, které jeho chování vyvolá v publiku. Úzkost je přirozenou reakcí na bezprostředně hrozící averzivní událost, a jakmile se vynoří tyto ztotožněné myšlenky, mohou samy o sobě vyvolat panické symptomy. Tato reakce zase ještě prohloubí představu ztrapnění. Úzkostný člověk, který si vytváří děsivé představy a poté se s těmito myšlenkami ztotožní, se chová, jako by objevil skutečné nebezpečí, nikoli je sám vykonstruoval. Událost, kterou si představuje, se ve skutečnosti nestala; nicméně ztotožnění verbálních symbolů s touto událostí umožní, že některé funkční vlastnosti této události jsou v psychologickém slova smyslu skutečně přítomny. A klient tak může prožít panický záchvat „během prezentace“, aniž by se v této situaci musel reálně nacházet (např. možná, že takovou prezentaci ani ještě nikdy nepřednášel). Z perspektivy ACTu není problémem myšlenka samotná. Ve skutečnosti škodí spíše ono neuvědomělé ztotožnění se s ní a výsledné vyhýbání se.

Ztotožnění je do jisté míry zabudované do lidského jazyka a jeho evolučně praktických funkcí. Jazyk se s největší pravděpodobností vyvinul zpočátku jako forma sociální kontroly, kooperace a signalizace nebezpečí, a teprve později se postupně rozšířil v obecný nástroj řešení problémů. Jak se říká, „lepší hladový než sežraný“. Jazyk výrazně rozšiřuje naši schopnost odhalovat nebezpečí a vyhýbat se mu a získávat sociální podporu. Zdá se vysoce nepravděpodobné, že se jazyk vyvinul za účelem seberealizace, osobního štěstí nebo kvůli estetickému hodnocení. Organismům nepřinese žádnou evoluční výhodu, když si budou připomínat, jak jsou v bezpečí a spokojené, či oceňovat krásný západ slunce. Režim mysli zaměřený na řešení problémů je nesmírně mocný nástroj. Alespoň částečně vysvětluje, proč lidé ovládli tuto planetu.

Bohužel je tento režim mysli obtížné zastavit. Představme si, co se stane, když se někdo ztratí. V takové situaci začne pátrat po tom, jak se dostal tam, kde je, a zjišťovat vzdálenost mezi svou současnou polohou a místem, kam se chce dostat. Mark Williams (2006), jeden z tvůrců na všímavosti založené kognitivní terapie, tento přístup nazývá „režim mysli založený na nesouladu“ („discrepancy mode of mind“).29 Většina jazykových funkcí zapojených v tomto procesu má jen málo společného s „tady a teď“; spíše se zakládají na předvídání a porovnávání. Některé myšlenky, které generujeme v rámci tohoto procesu řešení problémů, mohou být neproduktivní, ale v tomto režimu mysli je obsah myšlenek úzce spojen s emocemi a jednáním, zatímco praktické využití těchto myšlenek je méně důležité než jejich domnělá pravdivost. To vede k tomu, že se lidé do svých myšlenek ještě více zaplétají a žijí spíše ještě více „ve své hlavě“. Vlastně se dá říct, že moderní média tento ztotožněný stav mysli přímo povzbuzují, neboť veřejnost je čím dál více vystavená emočně nabitému, odsuzujícímu diskurzu. Snad i proto náš zvýšený přístup k elektronickým médiím predikuje ještě vyšší míru stigmatizace a zaujatosti (Graves, 1999).