Obsah knihy se poněkud minul s tím, co jsem od ní dle názvu očekávala. Ani po jejím přečtení mi není zcela jasné, komu je vlastně určena a o čem má být. Proč zde autoři např. přinášejí přehled komplementárních metod léčby, proč hovoří o selenové terapii, zatracují antioxidanty a vychvalují terapii jmelím? Proč se zabývají rozdělením těchto metod do kategorií podle míry, s jakou je jejich účinnost údajně ověřena, a vystavují se tak nutně polemice o pravdivosti uváděných tvrzení? Nemohu se ubránit dojmu, že se autoři snaží budit dojem vědeckosti kladením důrazu na EBM (evidence based medicine) a randomizované studie, to jim však nebrání v tom, aby doporučovali homeopatické prostředky, přitom se takticky nezmiňují, do jaké z výše zmíněných kategorií by homeopatie asi patřila. Ale hlavně, jak to souvisí s psychoonkologií?

V kapitole „Rakovina pohlavních orgánů a sexualita“ najdeme stručný výklad anatomie pohlavních orgánů muže a ženy – tyto informace se zdají být určeny pro samotné pacienty, vzápětí je zde však popis různých operačních metod. Proč? Kdo zde bude hledat tipy na to, kdy doporučit pacientce lymfodrenáž? Jsou zde k nalezení různé užitečné rady, např. jaká cvičení mohou ženě pomoci při úniku moči, nebo přehled pomůcek ke ztopoření penisu. Moje otázka zní, kdo je v takto pojmenované knize bude hledat?

Škoda, že se v tom zmatku poněkud ztrácejí stránky, určené zřejmě lékařům, upozorňující na důležité věci, na které oni obvykle nemyslí:

• To, jak pacient zvládá své onemocnění po psychické stránce, se odráží na efektu léčby celkově.

• Psychicky otřesený pacient nespolupracuje.

• Každý svoje onemocnění zvládá jinak.

• Reakce na onemocnění má různé fáze, kterými pacient prochází a během nichž se chová různým způsobem. Je dobré mít o těchto fázích představu, abychom chování pacienta rozuměli a nebrali si to osobně.

• Pacient potřebuje na vyrovnání se s nemocí nějaký čas a to je důležitější než nebezpečí z prodlení.

• Pacient potřebuje nějaký čas i na vyrovnání se s blížící se smrtí, váháním se sdělení dg. riskujeme, že už ho nebude mít dost.

• To, že pacient svůj boj po fyzické stránce aspoň pro tuto chvíli vybojoval, neznamená, že jej vybojoval i po stránce psychické. Naopak, teprve v remisi, kdy má pacient čas o všem přemýšlet, začíná proces vyrovnávání se s životními změnami, obavami z návratu onemocnění atd.

Objevuje se zde i apel na respekt k pacientově rozhodnutí o vlastním životě, o další léčbě, přestože v jiných částech knihy je zdůrazňována expertní role lékaře i terapeuta, rozhodujícího o tom, nakolik jsou reakce pacienta na nemoc patologické, nakolik funkční jsou jeho obrany apod. A je zde zmíněna i nutnost otevřeně hovořit jak s pacientem, tak s jeho rodinou. Jeden závažný problém však zůstává stranou, patrně protože v Německu již problémem není. Často se stává, že příbuzní nemocného jsou informování o závažnosti pacientova zdravotního stavu dříve než samotný pacient, někdy jsou dokonce informování lékařem pouze oni a je ponecháno zcela na nich, zda to samotnému pacientovi sdělí či nikoli. Takové přehazování odpovědnosti na rodinu je z etického a právního hlediska zcela nepřípustné, u nás je však bohužel stále ještě více než běžnou praxí.

Právě proto velmi oceňuji, že se autoři podrobně věnují také pravidlům sdělování diagnózy.

Další část knihy je pravděpodobně určena terapeutům a poradcům, pracujícím s onkologicky nemocnými a obsahuje popis různých metod, které mohou být pro mnohé terapeuty užitečnou inspirací. Jejich doporučované použití je však poněkud zjednodušeně instruktivní. Rady na zvládání emocí či přetváření negativních přesvědčení jednoduchou instrukcí orientovat se na příjemné vzpomínky či optimističtější alternativy ve mně nebudí zrovna moc důvěru ve svou funkčnost. Je jistě dobrou snahou usilovat o to, aby se pacient naučil lépe využívat své vlastní zdroje, ale cesta k tomu zpravidla vyžaduje mnohem více terapeutického umu, než kniha naznačuje. Nemyslím si, že by všichni byli ochotni vyplňovat tabulky a chovat se podle zmíněných zadání. K odstraňování škodlivých návyků navíc mnohdy chybí motivace právě v době, „kdy už to pacient dopracoval až k rakovině.“

S autory knihy sdílím přesvědčení o tom, že člověk, který sám onemocněl rakovinou nebo mu onemocněl někdo blízký, bude těžit z jakékoli příležitosti sdílet svoje starosti s někým, ke komu má důvěru. Pro efekt psychoterapie je však jednou z nejdůležitějších schopností připojení se k pacientovi – dovednost podívat se na situaci jeho očima, respektovat jeho individuální přání a potřeby, mluvit jeho jazykem. Kniha Psycholonkologie v praxi se snaží připojit spíš k jazyku lékařů. Pacienti žijí v jiném světě, mají o závažnosti diagnózy svoje představy a jejich obavy z nejrůznějších okolností léčby jsou natolik individuální, že je těžko lze nějakým způsobem standardizovat a hodnotit. Naše škatulky jsou pacientům většinou jedno, potřebují být respektováni jako osoby kompetentní rozhodovat o tom, co má či nemá být předmětem rozhovoru s odborníkem, ať už je nazýván jakkoliv a má specializované vzdělání v jakémkoli oboru.

MUDr. Olga Kunertová

předsedkyně a odborná garantka sdružení Gaudia proti rakovině

Rakovina je tělesné onemocnění a dnes na ně pohlížíme díky molekulární biologii a cytogenetice jako na onemocnění genetické. Psychická zátěž spojená s diagnózou a průběhem onemocnění způsobuje u nemocných a jejich blízkých obrovskou nejistotu, úzkost, strach, jež mnohdy přecházejí do depresivního ladění a depresivní symptomatiky. Dlouhodobý psychický distres má prokazatelně negativní vliv na obranný systém, při jeho oslabení se pak rakovinné buňky snadněji množí. Redukce distresu je součástí péče o onkologicky nemocné, stejně jako zlepšování kvality jejich života. V současné době již disponujeme psychologickými prostředky, které prokazatelně v době ataky i v remisi příznivě pacienty i jejich příbuzné ovlivňují - pojednávají o nich novější vědecké disciplíny: psychoonkologie a psychotraumatologie.

Publikace německých autorek – psycholožky Gabriely Angenendtové, lékařky Ursuly Schütze – Kreilkampové a profesora psychologie Volkera Tschuschka a za přispění lékaře Josefa Beutha, volně navazuje na Tschuschkovu knihu Psychoonkologie, jež byla přeložena do češtiny a vyšla r. 2004 v nakladatelství Portál a je více teoretická. Tato recenzovaná práce však vychází z praxe a je určena pro praxi.

Publikace je rozčleněna do deseti hlavních částí a řady kapitol. Literaturu uvádějí autoři za každou kapitolou zvlášť, závěrem pak nalezneme doporučenou literaturu v němčině a angličtině (pro odborníky) a doporučenou literaturu v němčině pro pacienty i laické zájemce. Naši čtenáři uvítají v přílohách uvedený seznam relevantních publikací, které vyšly k danému tématu v českém jazyce, stejně jako výběr internetových odkazů v češtině. Praktické je i uvedení zdravotnických zařízení v České republice poskytujících psychoonkologickou péči a přehled našich onkologických center a společností. Vítanou informaci pro odborníky i nemocné (a jejich příbuzné) poskytuje přehled svépomocných pacientských organizací a klubů v České republice. Na rozdíl od německého originálu nebyl vypracován věcný rejstřík.

Čtenářům knihu přiblížíme překladem jejich částí a naznačením obsahu jednotlivých částí.

1. Komplementární onkologické metody s ověřenou účinností. (Zde je rozlišováno mezi postupy odpovídajícími medicíně založené na důkazech, kontrolovanými randomizovanými studiemi a epidemiologickými kohortovými studiemi - na rozdíl od postupů kasuistických, expertních názorů, apod., jimiž nelze předložit důkazy o jejich účinnosti a nezávadnosti. Účinnost byla u komplementárních metod prokázána v případě psychoonkologické péče, u určitých tělesných aktivit, u dietetiky a při optimalizaci výživy, u selenové terapie, enzymatické terapie a léčby jmelím.)

2. Psychika a rakovina – výsledky vědeckých studií (V této části je blíže pojednáno o stresu a rakovině, psychoonkologickém poradenství, relaxačních metodách, muzikoterapii, kognitivně behaviorálních metodách ad. Závěrem je konstatováno, že lze během různých fází onemocnění a léčby využít různých, „na míru šitých“ psychoonkologických léčebných konceptů a intervenčních opatření, jež redukují zátěž a nadměrné rozrušení pacientů, navodí cílenou relaxaci, vybudují nové životní cíle, perspektivy a strategie zvládání.)

3. Program psychosociální (psychoonkologické) péče o pacientky s rakovinou prsu. (Oblast psychologické péče o ženy s rakovinou prsu je relativně nejvíce rozpracována – jak ve směru výzkumu a vědy, tak ve směru praktických opatření. V třetí kapitole jsme seznámeni s již vypracovaným a osvědčeným programem psychoonkologické péče o takto nemocné, jenž se týká pěti fází života s nemocí – fáze diagnózy a sdělování informací, fáze časné lékařské terapie, fáze rehabilitace – období po ukončení medicínské léčby, fáze recidivy, případně dalšího rozvoje nemoci a terminálně – paliativní fáze.

4. Základy psychoonkologické léčby (Také čtvrtá kapitola je prakticky zaměřená a poskytuje odrazový můstek pro vlastní psychologické poradenství a psychoterapeutickou činnost. Dočteme se v ní o mýtu „rakovinové osobnosti, kterou nikdo nezná a každý se jí bojí,“ o vedení základní psychoonkologické dokumentace, reakcích pacientů na sdělení diagnózy, jejich psychických obranných mechanismech a o tom, jak konkrétně zvládat psychickou stránku onemocnění během léčby, v době remise a při recidivě. Zvláštní pozornost je věnována psychickému traumatu a způsobům, jak je překonávat při důrazu na vícedimenzionální psychodynamickou terapii traumatu.

5. Komunikace během krize a psychotraumatu v onkologii. (Vycházíme z toho, že člověk nemůže nekomunikovat. Seznámíme se zde s obrazem světa onkologicky nemocných a jsou nám doporučeny osvědčené způsoby komunikace s nemocnými a příbuznými i s ohledem na interkulturální aspekty lékařské komunikace. Zvláštní pozornost je věnována specifikům komunikace žen a mužů, vlastnímu sdělení onkologické diagnózy a vztahu lékař – pacient. Nemocný je ten, kdo v každém okamžiku určuje míru informace, kterou potřebuje získat. Hlavními znaky v projevu lékaře je důvěryhodnost a empatie.

6. Rakovina pohlavních orgánů a sexualita. (V šesté kapitole se dovíme, jaké způsoby lékařské terapie se používají u jednotlivých typů nádorového onemocnění, jak se odrážejí v sexuálním prožívání a chování pacienta a jak je možné takto vzniklou situaci prakticky řešit. Jsou zde uvedené konkrétní návody, jak v určitých situacích postupovat (např. při rakovině vulvy, velké operaci pánve, při rakovině prostaty, močového měchýře). Zvláštní pozornost je věnována snižování a odstraňování bolesti psychologickou cestou.)

7. Přístup ke smrti a umírání. (Jsou zde uvedené myšlenky a informace, které lékařům pomohou podpořit pacienty během poslední fáze jejich onemocnění. Upozorněno je na snahu umírajících nahlédnout na celý dosavadní život jako na smysluplný celek, kterému je možno porozumět. Umírající se může posunout z případného stavu beznaděje, bezmocnosti a trýznivých úvah směrem k poslednímu a rozhodujícímu procesu osobního růstu. Významná je psychohygiena osob doprovázejících umírající, které si musí udržovat jasné hranice.)

8. Syndrom vyhoření a syndrom pomáhajících. (Tato kapitola by měla pomoci zachovat, případně pomoci obnovit vlastní psychické zdraví u osob pečujících o rakovině nemocné. Probrána je motivace pomáhajících a burnout syndrom, včetně jeho fází a prevence (např. bychom neměli pracovat na stejném místě, kde bydlíme a dbát o své soukromé vztahy, nutné je respektovat hranice naší maximální zatíženosti.)

9. Krátký psychoedukační program pro individuální terapii. (Každý pacient s nádorovým onemocněním potřebuje být o své nemoci informován a v této kapitole se seznámíme jak toto během deseti sezení zprostředkovat a jak také nemocného rámcově naučit aktivitám potřebným ke zvládání rakoviny. Kapitola je stručným manuálem, zabývajícím se problematikou zdraví v době nádorového onemocnění, tematizováno je onemocnění a stres, s pacientem se natrénuje některá z relaxačních metod, věnujeme se zvládání nemoci (coping), potřebám a zdrojům nemocného, práci s nepříjemnými pocity a myšlenkami, dále pak udržování podpůrných kontaktů a zvládání chronické únavy. Závěrem programu se terapeut s pacientem zabývají otázkami kolem dopadu rakoviny na sexuální život. A zcela závěrem je pak tematizována oblast vlastní kompetence a možností lepšího využití sociálního prostředí a zdravotnického systému.

10. Návrhy intervence v psychoonkologickém poradenství a terapii. (V poslední kapitole nalezneme cvičení a intervence pocházejících z různých terapeutických směrů, prostřednictvím kterých můžeme pacientům s nádorovým onemocněním pomoci na fyzické a psychické úrovni zpracovat jejich onemocnění. Jedná se o seberegulaci, různá tělesná cvičení (např. při bolestech a omezené pohyblivosti zad a kyčlí), nemocní se učí zacházet s nepříjemnými emocemi a konflikty, významné místo zaujímají imaginativní techniky (např. při ozařování a chemoterapii), zvláštní pozornost je věnována intervencím při časté psychické traumatizaci, ad.)

Hlavní přínos recenzované publikace vidím v tom, že konkrétně, na příkladech a za použití vhodných didaktických pomůcek (tabulky, záznamní archy, dotazníky) čtenářům ukazuje, jak lze psychologickými prostředky účinně (a vědecky podloženě) pomáhat onkologicky nemocným a jejich nejbližším. Využívání psychoonkologických a psychotraumatologických postupů je nutné, není jednoduché a vyžaduje speciální vzdělání a kvalifikaci, kterou němečtí lékaři a kliničtí psychologové dosahují v rámci postgraduálního vzdělávání. Bylo zjištěno, že v Německu 25% - 40% onkologických pacientů potřebuje tuto profesionální pomoc, aby se mohlo psychicky a sociálně vyrovnat s onemocněním. Autoři zároveň kriticky upozorňují, že nedostatečné poskytování psychologické péče bude asi hlavním důvodem, proč nemocní v Německu mnohdy přecházejí ze zdravotnického systému ke svépomocným organizacím, kde hledají pomoc. Varující je také zjištění, že „zhruba 80% všech pacientů s nádorovým onemocněním částečně využívá kontraindikovaných, případně zdraví ohrožujících komplementárních metod, a to často bez vědomí ošetřujícího lékaře.“

Závěrem recenze si dovolím upozornit, že v knize postrádám jakékoliv zmínky o možnostech psychofarmakoterapie. Léky jistě psychologickou péči nenahradíme, ovšem v rámci krizové intervence a k mírnění psychických symptomů jsou psychofarmaka prostředkem humánním a rozhodně indikovaným i u onkologicky nemocných.

Jedná se o užitečnou publikaci, která je výborně přeložena, zlektorována a redakčně provedena.

Recenzovanou knihu lze rozhodně doporučit onkologům i všem lékařům (a psychologům) v klinické praxi, kteří přicházejí do kontaktu s onkologicky nemocnými a jejich příbuznými. Její přečtení a prostudování jejich praxi rozhodně obohatí.

prof. PhDr. Jan Vymětal
ÚHSL 1. LF UK v Praze
Karlovo nám. 40
128 00 Praha 2
Zdroj: Časopis českých lékařů č.1/2011