Kognitivně-behaviorální terapie je jedním z hlavních, tradičních psychoterapeutických směrů s bohatou historií a tradicí, který prošel od svého vzniku velkými změnami. Jako jeden z mála směrů je otevřen na svých dosavadních zjištěních dále pracovat, nikoliv na nich rigidně trvat, jejich platnost ověřovat, prohlubovat a také přijímat do svého učení osvědčené a zejména praxí potvrzené nové efektivní metody práce s klienty či své metody obohacovat o účinná nová vědecká zjištění, jsou-li skutečně přínosná.

Tradičně na tento směr bývá nahlíženo jako na direktivní. Tím také je a na toto označení je právem hrdý. Kdo se o vývoj tohoto směru zajímá hlouběji a soustavněji, totiž ví, že právě určitá míra direktivity s sebou, na rozdíl od mnohých dalších směrů, nese skutečně viditelné a měřitelné výsledky při práci s klienty a jejich zlepšení stavu.

O intenzivní a neutuchající práci v rámci tohoto psychoterapeutického směru s cílem co nejefektivněji pomáhat klientům svědčí i nová velmi zdařilá, prakticky orientovaná, kniha o KBT s názvem Třetí vlna v kognitivně-behaviorální terapii od autorů Miloše Šlepeckého, Jána Praška, Antónie Kotianové a Jany Vyskočilové. Jak samotný název napovídá, kniha představuje třetí zásadní proměnu kognitivně-behaviorální terapie za dobu její existence. Kniha velmi čtivou a pochopitelnou formou představuje nový psychoterapeutický směr tzv. dialekticko-behaviorální terapii a nabízí také řadu jednoduchých cvičení, která si mohou čtenáři samy na sobě vyzkoušet. Cvičení jsou popsána velmi názorně a pochopitelně a díky výbornému popisu postupu je opravdu možné si je vyzkoušet sám na sobě.

Druhá kapitola: Využití všímavosti v KBT a zejména kapitola třetí: Terapie pomocí přijetí a závazku, je zpracována naprosto brilantně, čtivě a pochopitelně. Obsahuje mnoho cvičení, kterými je čtenář provázen krok po kroku, obsahuje také jasné a pochopitelné ukázky kazuistik, na kterých je opravdu možné pochopit, proč jsou do knihy zařazeny a je v nich snadné nalézt demonstraci vztahů, zákonitostí a souvislostí, které byly probrány dříve teoreticky a následně na kazuistice demonstrovány, jak se mohou projevovat v praxi.

Kniha nabízí řadu doslovných návodů pro nácvik mindfulness techniky, stejně tak jako postupné vedení klienta některými terapeutickými procesy, které autoři popisují krok po kroku. Poskytují detailní návod jako postupovat při terapeutických dopisech, jak ošetřit silné klientovy emoce a jeho neklid, umět jej „uzemnit v přítomné chvíli“ či provést ho metodou „představy bezpečného místa“.

Kniha zaujme jistě nejen psychoterapeuty, psychiatry či psychology, zdravotnický personál, který pracuje terapeuticky s pacienty, či studenty věnující se oboru.

Konečně je tu vědecká kniha, která píše o postupech před nedávnem ještě považovaných za striktně nevědecké. Za asi nejdůležitější část knihy považuji kapitolu, pojednávající o rozdílu mezi západním a východní m přístupem k problematice pochopení a svobodného přestavění vlastních vnitřních struktur jedince. Zatímco západní přístup sám pro sebe potřebuje schematizaci, uchopení na hmatatelné a zjevné úrovni, východní přístup bere vpotaz „neviditelné“ možnosti sebepoznání, sebepřijetí a sebeproměny. Teprve poslední desetiletí dávají oficiální psychologická a psychiatrická zařízení sluchu všímavosti (mindfulness) – tedy velmi jednoduchému postupu, jak pojmenovat, v těle umístit a proměnit emoci. Z vlastní terapeutické praxe musím doplnit poznatek, že lidé v dnešní rychlé a zjednodušené době mají velmi omezený slovník při popisu emocí. Dovést klienta od sdělení že „se blbě cítí“ k tomu, zda cítí stud, strach, paniku nebo lásku je poměrně dlouhá cesta, pro klienta často překvapivá. O tom, že například strach sám o sobě má mnoho podob, ani nemluvě. Uvedení zenových postupů v kontextu se západním vnímání psychoterapeutických postupů vnímám jako přelomovou a zásadní. Zde jsme totiž už na hranici samotného poznání člověka a jeho emocí jako energie, která se proměňuje, přichází a odchází, ovlivňuje fyziologické procesy v těle a tím pádem ovlivňuje také množství a kvalitu myšlenek. Je skvělé, že i tyto vědecké výzkumy v oblasti neurovědy posledních let dávají dohromady západní – na hmotě založené – a východní – spirituální vnímání duševních pochodů v člověku. Nakladatelství Portál v posledních letech přináší ucelenou kolekci knih, které takový postup nabízejí – jsou to knihy, které opatrně, vědecky přijatelně, ale přece jen statečně přinášejí do psychoterapeutické praxe to, co se po staletí nazývá „něco mezi nebem a zemí“. To kdysi bývaly i emoce. Dnes z posledních výzkumů vyplývá, že emoce je starý dobrý peptid, obyčejná bílkovina, kterou si sami v sobě tvoříme svými myšlenkami a jsme chyceni sami ve svém bubnu jako pověstná veverka. Ale to viditelné a hmatatelné, tedy to, na čem staví západní věda, je odrazem „toho uvnitř“. Není tedy vůbec od věci dokázat dle zevnějšku poznat vnitřek. Konečně se snad tedy dočkáváme propojení dvou kdysi tak nesmiřitelných vlivů. V neposlední řadě kniha zdůrazňuje roli terapeuta a jeho vlastní sebezpyt, potřebu jeho vlastní vnitřní hygieny a supervize v případě náročnějších případů. Je těžké odhadnout, kolik duševních poruch dnes diagnostikujeme jen díky tomu, že se dočkaly svého popisu. Kolik jich stejně tak existovalo dřív bez povšimnutí specialistů. Ale z nárůstu osob s bipolární poruchou, s hraniční poruchou osobnosti či dětí s autismem se zdá, že doba antibiotik, geneticky modifikovaných potravin, zaneprázdněných rodičů, sociálních sítí a z upřednostňování vnějšího světa před poznáním toho vlastního vnitřního, se zdá, že bychom se přece jen měli navrátit zpátky ke kořenům. K poznání sebe sama.

Recenzovaná monografie je napsána týmem, který odpovídá duchu časopisu Česká a slovenská psychiatrie. Je totiž tvořen odborníky, z nichž první tři se narodili na Slovensku, kolegyně Vyskočilová pak v Čechách. Všichni pak jsou odborně aktivní v obou státech. Autorství jednotlivých částí knihy není uvedeno, jedná se tedy o dílo vskutku společné, není ovšem jasné, kdo je editorem. Snad mohu doplnit, že volně navazují na práci profesora klinické psychologie Ondreje Kondáše (1930-2002), dlouhodobě působícího na Katedře psychologie Filosofické fakulty Univerzity Komenského v Bratislave. Kolega Kondáš zde založil a rozvinul discentní psychoterapii, již lze považovat za předchůdkyni dnešní kognitivně-behaviorální terapie (dále KBT). Všichni autoři publikace se podílejí na rozvoji tohoto směru a jsou dobrým příkladem spolupráce mezi klinickými psychology a lékaři na poli psychoterapie a psychiatrie.

Cílem knihy je seznámit především odbornou veřejnost s nejnovějším vývojem a současným stavem kognitivně-behaviorálního přístupu k osobám s poruchami zdraví, ale i k těm, jež nelze považovat za klinicky nemocné. KBT totiž přesahuje i do oblastí mimo zdravotnictví – do poradenství, oblasti osobnostního rozvoje, managementu atd.

Vývoj KBT autoři popisují ve vlnách, kdy třetí (dnešní) vlna již nasedá na dříve vytvořenou a rozpracovanou teorii psychologie a chování člověka, přičemž se pokouší, jak sami autoři píší, o integraci (začlenění) některých dalších psychoterapeutických přístupů a postupů do tohoto směru. Jako příklad těchto postupů bych uvedl meditaci, narativní přístup, práci s imaginací, sny, traumatickými vzpomínkami a vůbec zájem o časné dětství. Tradiční zastánce KBT z prvé a druhé vlny to může nejméně překvapovat, jelikož jsou zvyklí, že teorie i léčebné strategie (postupy, metody) byly fundovány experimentálně, kognitivně psychologicky a z pozice teorií učení. Zmíněná tendence po integraci se uplatňuje především v praxi, pro teorii znamená nesnadný, avšak zajímavý úkol, neboť nastává odklon od původních pravidel, stavějících na vědeckosti v pozitivistickém pojetí.

Publikace je členěna do čtyřech hlavních kapitol, závěrem pak nalezneme seznam literatury. Obvyklé rejstříky zde chybí.

1. Dialekticko-behaviorální terapie. Přístup, s nímž jsme seznamováni v prvé kapitole, byl vytvořen v 80. letech minulého století americkou psycholožkou Marshou Linehanovou z Washingtonské univerzity v Seattlu. Zprvu se týkal léčby nemocných s hraniční poruchou osobnosti, avšak jeho indikační oblast se postupně rozšiřovala. Je zde kombinována behaviorální terapie s všímavostí (mindfulness), stejně jako s využíváním dialektických (protichůdně působících) zákonitostí. Všímavost (soustředěnou pozornost) lze přiblížit jako způsob, jak pozorovat své myšlenky s odstupem a bez hodnocení, kdy je posléze vidíme jinak, než dosud. Dostáváme se tak do oblasti introspektivní psychologie. Snahou je, aby klient nejdříve poznal a přijal svoji skutečnost „se vším všudy“, tedy jaká reálně jest, a  teprve po této vnitřní akceptaci, v případě nespokojenosti a vlastního rozhodnutí, ji může měnit. Dialekticko-behaviorální přístup vede klienta k rozvoji a zřetelnému uvědomování vlastního prožívání, zdůrazněn je význam dětství (vliv rodiny, případného sexuálního zneužívání ad.), pracuje se s přenosovými reakcemi, prováděn je i nácvik žádoucího chování. Základem léčby je terapeutický vztah, forma terapie bývá individuální, skupinová, možné je doplňkové poradenství po telefonu (dnes by bylo možné jistě použít i novější způsoby komunikace). Doporučit lze, jak autoři sdělují, zřízení tzv. konzultačního týmu terapeutů za účelem objektivnějšího sledování průběhu léčby, poskytování vzájemné podpory a supervize.

2. Využití všímavosti v KBT. Ve druhé kapitole je hned na počátku stručně zmíněn česko švýcarský psycholog Mirko Frýba, který se všímavostí systematicky zabýval již v 70. a 80. letech minulého století. Dále to byl americký psychoterapeut Jon Kabat-Zinn, jenž se svými kolegy na Univerzitě v Massachusetts vytvořil v r. 1979 první program pro zmírňování stresu pomocí všímavosti. Principem je využívání meditačních postupů (zvláště jógy) při mírnění nebo překonávání osobního utrpení. Původ můžeme hledat v buddhistické tradici. Touto cestou lze úspěšně snižovat míru stresu, příznivě ovlivňovat depresi, úzkost, posttraumatickou stresovou poruchu a další. Zájem o všímavost celosvětově exponenciálně narůstá v posledním dvacetiletí.

3. Terapie pomocí přijetí a závazku. Takto je do češtiny přeložen název přístupu „acceptance and commitment therapy“. Recenzent dává k úvaze ještě jiný (kontextuální) překlad výrazu „commitment,“ a to „věrnost sobě“, či „oddanost sobě“. Autorem terapie je Steven C. Hyes, klinický psycholog a profesor Nevadské univerzity. Postup, vznikající od r. 1982, se zakládá na empiricky podložených psychologických strategiích přijetí a všímavosti, spojených s odhodlaným jednáním a změnou chování s cílem zvýšení psychické flexibility. Zmíněná charakteristika znamená být v určité chvíli plně přítomen, uvědomovat si své prožívání, jednání, řídit se vlastními hodnotami a dělat to, na čem nám záleží. Společně s klientem provádíme funkční analýzu jeho chování, kdy určíme, co konkrétnímu jednání předchází, jak se přesně projevuje, jak probíhá a co je jeho důsledkem. Součástí terapie, mající podobu (dyadické) práce, jsou i domácí úlohy–nácvik toho, co je žádoucí. Terapeut při rozhovoru s klientem používá metafory, upozorňuje, co činí nesprávně a nenásilným způsobem jej vede k akceptaci klientových pocitů a myšlenek. Takto klient dospívá k vlastnímu postoji a nalezení autentických hodnot, jež jsou v životě pro člověka tím nejdůležitějším. Hodnoty jsou zvolená životní nasměrování. Dávají nám pocit smysluplnosti a sounáležitosti s druhými a světem. Jejich vliv je všeprostupující. Klient se učí prostřednictvím terapie je dosahovat a v životě se jimi také řídit. Zdůrazněna je přítomnost, nikoliv „útěk“ do minulosti nebo budoucnosti.

4. Terapie zaměřená na schémata. Autorem přístupu je psycholog Jeffrey E. Young pracující na Kolumbijské univerzitě v New Yorku. Tento postup se rozvíjí od počátku 90. let minulého století. Jedná se o strategii, která vznikla jako reakce na dosud (a všeobecně) méně úspěšnou léčbu poruch osobnosti, přičemž důraz je položen na prožitcích z raného dětství, kdy nebývají dostatečně uspokojovány emoční potřeby dítěte (potřeba bezpečí, spontánní hry apod.). V raném dětství vznikají na základě předchozího tzv. nepodmíněná schémata (postoj nedůvěry, selhávání apod.), která ovlivňují v pozdějších létech utváření tzv. podmíněných schémat (perfekcionismus, tendence se obětovat apod.), jež jsou pokusem změnit nepodmíněná schémata. K formování maladaptivních schémat dojde tehdy, nelze-li dlouhodobě plnit požadavky plynoucí z podmíněných schémat. Potom se aktivují primární nepodmíněná schémata, s kterými se vyrovnáváme různým způsobem – nejčastěji jejich přijetím, vyhýbáním či hyperkompenzací, mající mnohdy psychopatologický ráz (paranoidní kontrola, anankasmy, narcistická arogance, „hysterické“ strhávání pozornosti apod.). Vlastní terapie probíhá formou individuální práce či prací ve skupině. Klient se učí identifikovat a pojmenovat vlastní schémata z dětství a adolescence, jejich důsledky měnit, a to zejména zážitkovou strategií (např. psychodramaticky). Terapeutem jsou dávána domácí cvičení, klient píše důležitým osobám svého života dopisy, v kterých vyjadřuje své pocity, potřeby, obhajuje svá práva atd. Tyto dopisy nemusí odesílat, jsou však užitečným podnětem pro další terapeutickou práci.

Celkově lze shrnou, že u všech zmíněných postupů třetí vlny KBT se jedná o kombinaci tradičních postupů KBT, jež jsou obohacené zejména o všímavost. Důraz je položen na laskavém sebepřijetí – i toho, co nejsme sto změnit, dále na uvědomění vlastních možností a autentických hodnot. Konstatována je použitelnost postupů u klientů s poruchou osobnosti, mnohočetnou komorbiditou a duálními diagnózami. Terapie trvá řádově měsíce až roky a z výzkumně doložených výsledků je dle autorů prokazatelně účinná a užitečná.

Recenzovaná publikace je napsána věcně, systematicky, čtivě. Co je zvláště cenné –všechny čtyři části mají jednotné členění, takže je lze srovnávat. Vždy začínají historií vzniku určitého přístupu, jeho teoretickými předpoklady, praktickým využitím, potom následuje strategie léčby a její účinnost. Závěrem každé kapitoly nalezneme kazuistické příklady, ilustrované přepisy psychoterapeutických rozhovorů, napsané dopisy apod. Čtenář si tak učiní konkrétní, názornou představu o tom, jak terapie probíhá.

Je zřejmé, že autorský kolektiv tvořený doc. PhDr. Milošem Šlepeckým, CSc., prof. MUDr. Jánem Praškem, CSc., PhDr. Antóniou Kotiarovou a Mgr. Janou Vyskočilovou představuje nejen zkušené odborníky, ale i osoby, které poznatky předávají srozumitelně a zajímavě.

Při této příležitosti nemohu nevzpomenout již dříve zmíněného spolužáka a kolegu, doc. Dr. phil. Mirko Frýbu (1943-2016), znalce buddhistické psychologie, jenž zemřel ve Švýcarsku již jako buddhistický mnich. Před několika desetiletími vytvořil a v praxi osvědčil tzv. satiterapii. V tomto systému vhodně spojil prvky buddhistické psychologie (centrální roli zde hraje právě všímavost) s rogersovským přístupem a morenovským psychodramatem. Jedná se o originální propojení zmíněných třech přístupů v jeden (integrovaný) celek.

Kognitivně-behaviorální terapie je rozšířená ve všech zemích našeho kulturního okruhu. Také u nás se v praxi hojně používá. Na lékařských fakultách a katedrách psychologie má své zastánce a reprezentanty, vzdělávání a výcvik jsou několikaleté, propracované, stejně tak supervize. Psychoterapie (nejen kognitivně-behaviorální) u nás již dávno přestala být popelkou. Proto mne překvapilo, že na loňském 17. Česko – slovenském psychiatrickém sjezdu (19.-21.10.2017) byly příspěvky tématizující psychoterapii, ale i sociální psychiatrii zastoupeny jen sporadicky. To jistě o něčem vypovídá, zvláště s přihlédnutím k probíhající psychiatrické reformě, v níž psychologické a sociálně psychiatrické postupy hrají nutně významné místo.

Recenzovanou publikaci lze naší odborné veřejnosti rozhodně doporučit. Pro klinicky pracující psychiatry a klinické psychology je to čtení inspirativní a ukazující různé, nové pracovní postupy a možnosti. Teoreticky zaměření kolegové zde zase naleznou podněty k mnohému zamyšlení, kupříkladu nad tím, co je to integrace a co eklekticismus.

Prof. PhDr. Jan Vymětal

Recenze byla zpracována pro nakladatelství Portál