Knihu Poruchy vztahové vazby rozdělil její autor do pěti částí: v první části Karl Heinz Brisch podává stručný přehled vývoje terorie vztahové vazby Johna Bowlbyho (attachement), představuje její podstatné koncepty (význam rodičovské citlivosti, typy dětské vztahové vazby, reprezentace vztahové vazby u dospělých) a také podává stručný nástin transgeneračních aspektů předávání vzorců vztahové vazby.

Ve druhé části podává autor teoretické aspekty konceptu poruchy vztahové vazby ve smyslu psychopatologie, zvláště se zaměřením na souvislost s traumatem.

Ve třetí části pak konečně formuluje teorii terapeutického přístupu založeného na teorii attachementu, rozvíjí základní technické aspekty a postupy léčby založené na vztahové vazbě (první setkání mezi pacientem a terapeutem, utváření settingu, význam frekvence či ukončení léčby)

Čtvrtá část uvádí kazuistiky z klinické praxe, a to v časové posloupnosti podle vývoje vztahové vazby v průběhu života - od fáze, kdy si budoucí rodiče přejí těhotenství, až do dospělosti.

V poslední, páté části se pak probírá otázka prevence: možnosti včasného školení zaměřeného na vztahovou vazbu či možný přínos terapie založené na vztahové vazbě i v jiných psychoterapeutických směrech.

Z německého originálu Bindungsstörungen přeložil Petr Patočka.

Ukázka:

Poruchy vztahové vazby v raném dětském věku

Chybějící známky vazebného chování

První setkání a symptomatika

Pětiletého M. přivedla jeho pěstounka kvůli potížím v mateřské škole. Zvláště znepokojená je tím, že M. si po jednom a půl roce v mateřské škole pořád ještě nenašel žádného kamaráda. Hraje

si tam prý stejně jako doma především sám a na celé hodiny se stahuje úplně do sebe. Na jedné straně se tedy „snadno opatruje“, na druhé straně podle svých slov ani ona neumí nacházet s M. emocionální kontakt. Říkala, že M. žije jako ve svém světě, ve kterém se „schovává jako za zdí“. Ještě nikdy vůči ní prý nedal najevo, že by ji postrádal. Pěstounka si tedy dělá starosti, jak by M. při takovém chování vycházel ve škole a také v dalším životě. Na druhé straně se rodiče zabývají otázkou adopce dítěte a pořád ještě doufají, že se M.-ovo chování změní. Přáli by si, aby vůči nim také zřetelně projevil, že si k nim mezitím vytvořil vztahovou vazbu. Říkali, že si nyní nejsou jisti, jestli M. mají adoptovat. Vždyť vzhledem k pozorovanému chování je možná odmítá. Obávají se, že by pro něj nemuseli „být těmi pravými rodiči“.

Anamnéza

M. se do pěstounské rodiny dostal ve dvou letech. V prvním roce života byl ve své původní rodině tělesně i emocionálně silně zanedbáván. Druhý rok života strávil ve střídající se pěstounské péči nebo na dětské klinice. Na kliniku musel být přijat kvůli neurodermitidě a infekcím dýchacích cest s podezřením na bronchiální astma. Do věku dvou let byl celkem téměř 12 měsíců s krátkým přerušením stacionárně léčen na dětských klinikách. Podvýživa a zpustnutí byly častým důvodem jeho přijetí na dětské klinice již v prvním roce života. Jinak je dřívější M.-ův příběh málo znám. Matka prý byla „alkoholička“ a žila ve střídavých vztazích. Jestli má M. ještě pokrevní sourozence, to pěstouni nevědí. M. se s jejich rodinou rychle a bez problémů sžil. Se sedmiletým synem pěstounů má prý dobrý kontakt, jen málo „dochází k hádkám a třenicím, ale také si málo společně hrají“.

Zatímco matka líčí podrobnosti k anamnéze, hraje si M. bez zjevného emocionálního zaujetí v místnosti. Můžeme se spolu nerušeně bavit. Při loučení se M. náhle a nečekaně přitiskne ke mně a pláče, protože by chtěl ještě zůstat. Pěstounka i já jsme tímto chováním velice překvapeni. Ona je vysvětluje tím, že je M. možná fascinován spoustou nových hraček v mé pracovně. I já jsem M.-ovým chováním velice vyveden z míry, neboť podle pěstounčina líčení bych je naprosto neočekával. Zároveň se reakcí dítěte vlastně ani necítím skutečně emocionálně zasažen, ale na základě jeho překotně a bezprostředně projevené blízkosti se vnitřně spíše distancuji.

Diagnostické pozorování hry

Před začátkem léčby jsem M. pozoroval kvůli diagnostice několik hodin při hře. Chlapec se bez problémů odloučil od své pěstounky a přišel ke mně do již mu známé místnosti zařízené pro dětské hry. Po určitou dobu bloumal místností a pak objevil dřevěné koleje. V klidu a velice pečlivě stavěl koleje, ale začátek a konec kolejí se přitom nesetkaly, aby vytvořily uzavřený okruh kolejí. Dráha kolejí zůstala na podlaze na obou koncích otevřená. Do vlaku M. umístil různé malé lidské fi - gurky. Ty během jízdy nastupovaly a vystupovaly, vypadávaly z vlaku a ležely vedle kolejí. Na konci kolejí vlak pokaždé vykolejil, protože koleje nevedly dál. Jak jsem uvedl, pás kolejnice nebyl uzavřený. Vlak se převrátil. Všichni cestující, kteří ve vlaku byli, utrpěli nehodu. S velkou citlivostí a láskou k detailu M. vlak zase seskládal a hra začala znovu. Vlak jel nyní v opačném směru. Znovu se však na druhém konci otevřené kolejnice převrátil. Během celé této mnohokrát opakované hry M. mlčel, nesetkával se s mým pohledem, působil jako ponořený do sebe a svého světa. Ani slovně nepodával ke své hře žádné komentáře. Pouze v neverbální gestikulaci a ve svém protipřenosu zažívám, že je M. nesmírně napjatý. Můj komentář, když M. nechal vlak potřetí vykolejit – „A jé, chudáci ti lidi! Už zase všichni měli nehodu. Kdo jim jen pomůže?“ –, vyslechl M. bez viditelné reakce.

Úvahy k dynamice vztahové vazby

Domnívám se, že M. si kvůli ranému zanedbání u matky nemocné alkoholismem a při velmi nestabilních rodinných poměrech nemohl vytvořit jistou emocionální vazbu. Mnohem spíše zažíval znovu a znovu nepředvídatelná odloučení a pobyty v nemocnici, střídající se pěstounské rodiny a nové pečující osoby v nemocnici. Z vnějšího pohledu a také podle zprávy nynější pěstounky nevykazuje M. žádné vazebné chování. Krátko dobá emocionální reakce vůči mně na konci našeho úvodního rozhovoru ukazuje spíše na paradoxní vazebné chování, neboť vůči mně jako cizí osobě projevil reakci na odloučení, kterou pěstounka dosud zjevně nepozorovala. Ohledně roviny vnitřních pracovních modelů se domnívám, že M. by mohl mít různé, vzájemně si odporující, neúplné či fragmentované pracovní modely. Zdá se, že nejstabilnější pracovní model znamená vůbec do ničeho se ve smyslu vztahové vazby nepouštět a úplně se stáhnout do sebe. Tento vzorec pak prožívá po celé hodiny se mnou během pozorování hry. Hra s kolejemi ukazuje na symbolické rovině asi nejzřetelněji, jak M. na své životní cestě „pokaždé vykolejí“, zůstane bez zabezpečení a cesta na konci kolejí nevede dál, ale končí nehodou. Rovněž jízda vlaku v opačném směru probíhala podle stejného vzorce. Postrkovaný sem a tam mezi různými vztahovými a pečujícími osobami měl M. pravděpodobně opakovaně pocit, že vypadává z vazeb, je dán pryč, aniž by přitom byl v situaci odloučení dostatečně emocionálně zaopatřen. Domnívám se, že toto dítě si sice ke svým nynějším pěstounům vytvořilo citovou vazbu, ale na základě dřívějších prožitků ji nemůže projevit, neboť se děsí, že starý vzorec „vypadnutí z vlaku“ by se mohl opakovat i s těmito novými pěstouny. Scéna s vlakem mě svým silným symbolickým výrazem vnitřně velice zasáhla a dala mi naději, že s M. by se dalo pracovat na symbolické rovině pomocí terapie hrou. Jeho hru interpretuji i v tom smyslu, že v situaci hry musel existovat spontánní přenos s nadějí na vztahovou vazbu a určitým přáním, protože jinak by M. pravděpodobně nebyl schopen tohoto symbolického vyjádření ve hře. Nevědomá hra prozrazuje možná také naději na nalezení východiska ze začarovaného kruhu opakovaných železničních neštěstí právě v inter akci se mnou.

Problematika vztahové vazby zde stojí tak silně v popředí, že pudově dynamické konfl ikty z análního nebo oidipovského období, jež by se daly vzhledem k věku očekávat, ustupují zcela do pozadí.

Terapie a její průběh

Celková léčba s využitím terapie hrou, která se rozprostřela na dobu tří let, probíhala s frekvencí dvě až tři hodiny týdně. K tomu se zhruba jednou týdně přidávaly pravidelné průvodní rozhovory s pěstouny.

V první fázi léčby byla zpočátku její hlavní náplní hra v ústraní. V protipřenosu jsem se cítil nedůležitý, nevnímaný. Mé pozorování prostupovaly pocity prázdnoty, osamělosti.

Zatímco M. si nejprve hrál především s tvrdými materiály, jako byla právě železnice nebo dřevěné kostky, ve střední fázi léčby došlo ke změně a zaujala jej hra s pískem („sandplay“). Zde bylo nápadné, jak se nedařily jeho počáteční pokusy o formování písku. Nakonec začal po řadu hodin znovu a znovu bedýnku s pískem zalévat, zaplavovat. Možná to byl obraz toho, že v katarzní reakci byl sám zaplavován velikým vnitřním tlakem ze strany svých afektů. V této fázi jsem M. prožíval jako afektově velice rozjitřeného. Poprvé nyní, při zacházení s pískem a vodou, dokázal vnímat nabídky vztahové vazby či pomoci ke strukturování situace a k orientaci, která mu poskytovala oporu a hranice. Měl jsem velikou starost, protože na tuto fázi, jež by se z klasických hledisek dala chápat jako regrese, navazovala přestávka v terapii kvůli mé dovolené.

 Bez opory v teorii vztahové vazby bych dříve tento výbuch chápal jako „krizi znovusblížení“ (podle teorie Margaret Mahlerové; Mahler et al., 1978) nebo jako výraz raných archaicko- -destruktivních impulzů (podle teorie Melanie Kleinové; Klein, 1983a). Z hlediska teorie vztahové vazby je toto chování naopak rozhodně třeba nahlížet také jako zřetelnou první reakci na odloučení s vysloveným vazebným chováním a vztekem kvůli opuštění. Možná dítě ve svém protestu ovšem ukazovalo pouze „vrcholek ledovce“, jen malou část svého raného vzteku z odloučení, svých agresí a zklamání kvůli mnoha prožitým odloučením. Pravděpodobně si v průběhu času své pocity zapovědělo, protože nijak nezamezovaly odloučením z iniciativy úřadu péče o mládež nebo kvůli pobytům v nemocnici.

Následovala fáze léčby, ve které se M. na začátku hodiny vymezené pro hraní dokázal od své pěstounky odloučit jen s protesty. Toto zřetelné vazebné chování spojené s potížemi s odloučením a s protesty, jež známe od mladších dětí, jsem musel zvláště pěstounce jasně přiblížit a vysvětlit jako pokrok v léčbě. Na vrcholu tohoto protestu proti odloučení bylo nezbytné, aby pěstounka zůstávala společně s M. v terapeutické místnosti, zpočátku na celou dobu hodiny vyhrazené pro hraní, později však jen na určitou dobu na jejím začátku. Stávalo se rovněž, že M. během terapeutické hodiny utíkal z místnosti, aby se podíval, jestli na něj jeho pěstounka ještě čeká. Sám jsem vnímal velkou emocionální úlevu, protože jsem mohl zažívat, jak se jeho vazebné chování nyní skutečně projevovalo zdravějším způsobem v interakci s pěstounkou a také se mnou. Zároveň se léčba komplikovala tím, že jsem jeho pěstounům musel podrobně vysvětlovat, proč chování M., kterého teď už nebylo tak „snadné opatrovat“, znamenalo ve smyslu teorie vztahové vazby pokrok. M. totiž nyní i na prahu mateřské školy reagoval na odloučení protesty, což pěstounka a učitelka v mateřské škole nemohly vůbec pochopit.

V průběhu léčby bylo možné interpretovat chování na začátku hodiny, na konci hodiny, při nadcházejících odloučeních před víkendem nebo dovolenou. Mé první pokusy, ve kterých jsem oslovoval jeho smutek a jeho bolest, bral na vědomí tím, že na mě hlasitě zakřičel: „Sklapni!“ Bylo pro něj čím dál důležitější, například před víkendovým odloučením, aby si z místnosti určené pro dětské hry s sebou bral hračky. Ty pak přinášel někdy na příští hodinu a někdy teprve po delší době.

Následovala fáze věku odpovídajícího zpracování konfl iktů, v níž při hře v pískovišti stála v popředí „agresivní témata“ s boji o rytířský hrad. Také mohla vzklíčit oidipovská témata v konfrontaci s pěstounkou. Pro M. bylo nyní na konci hodiny důležité, aby jí ještě rychle ukázal, jaký vystavěl skvělý hrad s mocnými rytíři, kteří mě přemohli a zabili. Zahrnutím pěstouna, který dítě podle dohody jednou za týden přiváděl do terapie, bylo postupně možné i ztotožnění s otcem a zpracování oidipovského konfl iktu. Stejně jako dříve však momenty krystalizace představovaly fáze odloučení. Po odloučeních zapříčiněných dovolenou docházelo ještě dlouho k agresivním reakcím, na něž jsem však byl mezitím vnitřně vyladěný a připravený. Proto také mé protipřenosové reakce již nebyly tak prudké. Na konci léčby jsme s M. – zároveň již v předjímání nadcházejících odloučení – mohli mluvit o jeho fantaziích, jeho pocitech a jeho bolesti. Díky tomu už jeho reakce po odloučení nevypadaly tak prudce. Nakonec si vzal i hračky s sebou na prázdniny a vysvětlil rodičům, že ty hračky nezbytně musí „jet s nimi“. Bylo dobře patrné, že M. si vybudoval jistý vnitřní pracovní model spojený se mnou a také s pěstouny. Tak se pěstouni konečně mohli rozhodnout pro adopci dítěte. Během počáteční a střední fáze léčby to pro ně bylo stále předmětem diskusí.

Závěr léčby měl dlouhý průběh. Probrali jsme jej s M. i s rodiči. M. kolísal znovu a znovu mezi úvahami, že léčba by měla trvat „stále“, a začínajícím protestem, že už nechce na terapeutickou hodinu jít, protože by si raději hrál s kamarády a s bratrem. Během dlouhé přechodové fáze se dalo i v hodinách vyhrazených pro hru téma odloučení a opětovného shledání a rozloučení zpracovávat jednak verbálně, jednak symbolickou hrou. Nakonec se M. se mnou rozloučil před velkými prázdninami a nadcházejícím nástupem do školy. S rodiči jsem ovšem ještě potom mluvil pravidelně vždy po čtyřech týdnech, abych je podpořil ohledně dalšího M.-ova vývoje.

Závěrečné poznámky a katamnéza

M.-ovo rané dětství charakterizovala řada traumat a zpočátku neprojevoval zřetelné vazebné chování. Z této velmi problematické situace se vyvinul v živé a diferencované dítě na prahu školního věku, jehož vazebné chování bylo zcela čitelné. V průběhu tohoto procesu si vytvořil také jistý a emocionální vazebný vztah ke svým pěstounům. Na začátku léčby přitom vývoj vztahové vazby stál zcela v popředí. Později se dala zpracovávat i anální a oidipovská témata. Bez opory v teorii vazby by zvláště agresivní způsoby chování byly interpretovány jinak a rovněž po stránce techniky by přitahovaly jiné postupy. Přitom si umím představit, že například terapeuti, kteří pracují více podle konceptů Melanie Kleinové, by s destruktivními fantaziemi nepochybně obsaženými v agresivním chování zacházeli v jejich interpretaci příměji a otevřeněji.

M. se pak bez větších potíží integroval ve škole. Vytvořil si kontakty se spolužáky („svými kamarády“) a opakovaně vyhledával blízký kontakt se svou učitelkou, která pro něj získala velkou důležitost.