Základním motivem knihy Psychoanalytická formulace případu je pevné přesvědčení, že abychom byli skutečně dobrými terapeuty, musíme klienty vnímat jako komplexní celky, u nichž nedáváme důraz pouze na slabosti a patologii, ale také jejich sílu a duševní zdraví. Nancy McWilliams, zkušená psychoanalytička, se zde odklání od pouhého zařazování potíží do škatulek a zaměřuje se na to, jak kliničtí odborníci shromažďují informace a skládají z nich smysluplný příběh. Tento příběh následně tvoří nepostradatelný základ pro to, jak s daným člověkem pracovat. Text se otevřeně a s velkou dávkou profesionality vymezuje vůči současným trendům, které se snaží omezit léčbu na krátké manuálové postupy zaměřené výhradně na příznaky. Autorka místo toho nabízí návrat k subjektivitě a empatii jakožto hlavním nástrojům zkoumání duše. Diagnóza pro ni není přísně intelektuální cvičení odtržené od živého člověka, ale hluboce lidský, tvořivý proces plný emocí. Velmi poutavě přitom sdílí vlastní odborné začátky, kdy ji poprvé supervizor donutil odložit objektivní kategorie a otevřít se vcítění do niterného života jiného člověka.

Když mě supervizor poprvé požádal, abych se pokusila vyjádřit, jak „psychodynamicky rozumím“ případu, který jsem právě slyšela, hned jsem se začala cítit neschopně. Mlhavě jsem tušila, co po mně supervizor chce – navrhnout, jak do sebe zapadají příznaky, duševní stav, typ osobnosti, osobní anamnéza a současná situace pacienta a jak dávají dohromady smysl –, ale netušila jsem, kde začít. Tímto způsobem jsem se seznámila se stránkami psychologické diagnostiky, které jsou spíše interpretační, syntetické a umělecké.

Odborná autorita Nancy McWilliams v Psychoanalytické formulaci případu organicky srůstá s praktickou rovinou. Zatímco oficiální systémy jako DSM směřují k objektivnímu popisu chování, psychodynamický přístup zdůrazňuje, že cokoli významného v životě klienta je takzvaně nadměrně určeno – nevzniká tedy z jedné konkrétní příčiny, ale ze složité sítě biologických, vývojových a vztahových vlivů. McWilliams přesvědčivě vysvětluje, že kvalitní případová formulace vyžaduje také náročné posouzení toho, co se u klienta změnit prostě nedá. Ať už jde o základní vrozený temperament, genetické dispozice k onemocnění nebo nevratné a traumatizující události z minulosti. Terapeutická práce pak nespočívá v marné snaze tyto danosti smazat, ale v těžkém procesu truchlení, opuštění popírání a následném přizpůsobení. Jde o budování vztahu, v němž člověk může být konečně viděn a přijat – a pro mnohé překvapivě, je to oboustranné. Tuto myšlenku ostatně autorka sama shrnula v nedávném rozhovoru o psychoanalytické praxi (pro Psychotherapy.net): „Přijímáte je takové, jací jsou, včetně všech jejich temnějších stránek. Oni tolerují to, kým jste vy, včetně všech vašich chyb a selhání. A to mi zní jako láska.“

Tato kniha je naprosto nedocenitelná pro ty, kteří se chtějí stát psychoterapeuty – ať už jde o studenty psychologie, psychiatrie, sociální práce, nebo odborníky v expresivních terapiích (například při práci s tělem, uměním a pohybem). Slouží jako bezpečný průvodce prvními kontakty s klientem, protože do detailu řeší i vedení úvodního rozhovoru, nastavování hranic, problematiku placení či rušení sezení. Zároveň je nezbytnou pomůckou pro lektory a supervizory, kteří potřebují svým studentům srozumitelně předat, jak přemýšlet o vývojových problémech klientů, jak odlišit úzkost ze zničení od úzkosti separační, a jak u pacientů správně identifikovat převládající obranné mechanismy pro bezpečné nastavení terapeutického vztahu.

Psychoanalytická (psychodynamická) formulace případu Proces, jehož cílem je pochopit osobitý způsob, jakým má daný jedinec uspořádané poznatky, emoce, pocity a chování. Slouží k tomu, aby psychoterapeut dokázal dát smysl různorodým informacím z rozhovoru a získal co největší možnost volby, jak na pacienta působit, aby se dosáhlo co nejlepších cílů léčby.

Proč je kniha potřebná pro terapeuty všech směrů, nejen pro psychoanalytiky?

Nenechte se zmást nebo odradit slovem „psychoanalytická“ v názvu, její dosah je mnohem širší a představuje základ pro terapeuty jakéhokoliv zaměření, ať už praktikují kognitivně-behaviorální terapii, gestalt, nebo na klienta orientovaný přístup. Důvod je prostý: nezáleží na tom, jakou konkrétní techniku odborník používá, vždy sedí naproti jedinečné, komplexní lidské bytosti. Kniha Nancy McWilliams učí, jak jít pod povrch symptomů a porozumět vývojové historii klienta, jeho nevědomým obranám a skrytým vztahovým vzorcům. Právě toto hluboké pochopení chrání terapeuty před mechanickým uplatňováním manuálových postupů a umožňuje jim vybudovat skutečně bezpečné terapeutické spojenectví. Jen díky dobré případové formulaci dokáže terapeut jakéhokoliv směru přizpůsobit své intervence tak, aby klientovi byly „šité na míru“ a předešlo se retraumatizaci.

Psychoanalytická formulace případu organicky navazuje na dvě předchozí, dnes již kultovní autorčiny publikace, a tvoří s nimi ucelenou, nesmírně čtivou trilogii – ano, osobní vhledy a nekomplikovaný jazyk dělají z této příručky knihu, ke které se budete rádi vracet. Vše odstartovala Psychoanalytická diagnóza, kde čtenářům Williams ukázala, jak vnímat odlišné struktury osobnosti a chápat, že každý člověk prožívá svět a brání se úzkosti zcela jiným způsobem. Následovala Psychoanalytická psychoterapie, v níž s obrovským vcítěním rozebírá základní principy praxe, efektivní naslouchání, emoční bezpečí i problematiku přenosu a protipřenosu. Zároveň se nevyhýbá ani opomíjeným, čistě praktickým tématům, jako je poučení klienta, placení terapie nebo nutná péče terapeuta o sebe samého – od pracovny po knihy a filmy, které sleduje. Zatímco první kniha nás tedy učí, kdo před námi sedí, a druhá vysvětluje, jak samotný proces léčby funguje a jaké by měl mít hranice, třetí ukazuje, jak tyto poznatky přetavit do příběhu o člověku, který před námi sedí.

Nadměrná určenost (přeurčenost, overdetermination) Psychoanalytický koncept (rozpracovaný např. R. Waelderem) zdůrazňující, že psychologický symptom nebo problematické chování většinou nevzniká v důsledku jediné, přímočaré příčiny. Ve skutečnosti se na vzniku podílí hned několik vzájemně propojených činitelů, přičemž žádný z nich by sám o sobě k vyvolání problému obvykle nestačil.

Z anglického originálu Psychoanalytic Case Formulation přeložila Hana Drábková.

Ukázka:

Jak přistupuji k úvodnímu rozhovoru

Když čtu texty jiných psychoterapeutů, často mě popuzuje, že neuvádějí podrobnosti o tom, co vlastně dělají a co klientům říkají. Až na několik znamenitých výjimek autoři hovoří obecně a spíše teoretickým než popisným jazykem. Abych čtenáře ušetřila podobného rozčarování, snažila jsem se být v následujícím textu velmi konkrétní. Později se v této knize budu zabývat četnými teoretickými tématy, která mají praktické klinické důsledky.

V této kapitole se ale pokusím jednoduše popsat postup klinického rozhovoru, včetně skutečností, které ovlivňují způsob, jakým psychoterapeuti tento proces obvykle strukturují.

Můj vlastní styl úvodního rozhovoru

Od vydání knihy Psychoanalytická diagnóza se mě lidé mnohokrát ptali, jakým způsobem získávám od jednotlivých pacientů informace, které mi umožnily vyvodit závěry o povaze klientů, jimiž jsem se v knize zabývala. Váhala jsem, jestli mám předložit svůj vlastní postup jako vzor obvyklé klinické praxe. Domnívám se totiž, že každý psychoterapeut si vytvoří styl rozhovoru, který odpovídá jeho osobnosti, temperamentu, přesvědčením, výcviku a prostředí, v němž pracuje.

Můj vlastní způsob práce s lidmi je pro mě typický, odráží všechny tyto skutečnosti a pro jiného člověka v jiné situaci může být nevhodným modelem. Nicméně s pochopením pro zvědavost čtenářů na to, jak vlastně psychoterapeuti skutečně pracují, a vzhledem k relativnímu nedostatku otevřených záznamů toho, co psychoterapeuti pacientům přímo říkají, nabízím následující popis svého obvyklého postupu při úvodním rozhovoru. Většina mých pacientů, kteří si to přečtou, pravděpodobně namítne, že jsem s nimi takto nepostupovala, a budou mít pravdu. Je to však rámec, který mám v mysli a slouží mi jako orientační bod.

Čtenáři by měli mít na paměti, že klinickou praxi provozuji v soukromé ordinaci ve svém domě. Když mám plný rozvrh a nemohu přijmout nového klienta, volajícím to sdělím. Potom se jich zeptám, jestli přesto chtějí přijít na jedno sezení, abych si udělala představu o nich a jejich potřebách a mohla jim doporučit vhodného odborníka. Když mám volná místa, klienti přicházející na úvodní rozhovor obvykle předpokládají, že s nimi budu moci pracovat, pokud by během setkání sami necítili, že si vzájemně nesedneme.

Na rozdíl od některých klinik, kde probíhá vstupní proces odděleně od doporučení na psychoterapii, je úvodní sezení v mé praxi obvykle začátkem trvalého vztahu mezi mnou a pacientem. Lidé, kteří ke mně přicházejí, se k tomu většinou rozhodli sami z vlastní vůle. Ačkoli je mezi zájemci o psychoterapii poměrně velký počet osob s hraniční nebo psychotickou strukturou osobnosti, jen málokdo z možných nových klientů je výrazným způsobem narušený nebo nebezpečný či potřebuje okamžitou hospitalizaci.

První kontakt a přivítání

Můj první kontakt obvykle probíhá po telefonu. Zájemce zavolá a většinou uvede důvody, proč uvažuje o psychoterapii. Pár minut poslouchám, řeknu několik poznámek, abych dala najevo, že jsem sdělené informace vnímala, pokusím se navázat vřelé spojení a pak se snažím domluvit termín, kdy se můžeme setkat. Popíši mu, jak se ke mně dostane, a vezmu si od něj telefonní číslo pro případ, že by nastala nějaká nepředvídaná událost a setkání bylo nutné přesunout.

Pokud se volající zeptá na honorář, mé vzdělání nebo zaměření, odpovím mu, ale někdy se následně snažím zjistit, proč ho to téma zajímá. Jestliže první kontakt proběhne prostřednictvím vzkazu na záznamníku, při zpětném volání se představím jako „Nancy McWilliamsová“, a nikoli „Dr. McWilliamsová“. Telefon totiž může zvednout někdo jiný než budoucí možný klient a podle mé zkušenosti člověk, který má zájem o mé služby, před členy rodiny tají, že vyhledal léčbu. Domnívám se, že v takových případech je pro uzavřeného klienta snazší odpovědět na otázku „Kdo je Nancy McWilliamsová?“ než na otázku „Kdo je ta doktorka, která ti volá?“.

Když přijde klient na setkání, podám mu ruku, uvedu jej dovnitř a vybídnu ho, aby si sedl, kde mu to vyhovuje. Vysvětlím mu, že já budu sedět u stolu, protože tam si mohu lépe psát poznámky. Zeptám se: „Jak vám můžu pomoct?“ Potom poslouchám.

Průběh sezení a práce s úzkostí

Dokud je budoucí klient sdílný, mluvím velmi málo. Když mám před sebou ostýchavého či plachého člověka se zábranami, jemuž se těžko mluví, kladu mu mnoho otázek a pomáhám vyplnit ticho, které by pro něj jinak mohlo být nepříjemné. Myslím, že čím více dokážu zmírnit úzkost klienta, tím lépe. Svěřování problémů cizímu člověku vzbuzuje úzkost, a proto dělám vše, co je v mých silách, abych to dané osobě co nejvíce usnadnila. Obvykle si dělám podrobné poznámky, jednak proto, abych si zaznamenala důležité informace, a jednak proto, abych měla úkol, který mě odvede od mé vlastní úzkosti z nové situace.

Asi po čtyřiceti pěti minutách se zeptám, jak se klient při rozhovoru se mnou cítí a zda si myslí, že mu bude spolupráce se mnou vyhovovat. Během posledních pár minut setkání se snažím dosáhnout několika věcí:

1. Ukázat klientovi, že jsem ho poslouchala a chápu jeho trápení.
2. Posoudit jeho reakce na mé představy o tom, jak je možné rozumět jeho problémům.
3. Vyjádřit naději.
4. Uzavřít dohodu o pravidelných termínech setkání, délce setkání, platbách, podmínkách zrušení sezení, možnosti zapojení pojišťovny a o diagnóze, kterou uvedu, pokud je do případu zapojena třetí strana.

Někteří psychoterapeuti mají hlavní body dohody sepsané na informačním listu, který dávají každému klientovi. Tento postup jsem zatím nezavedla, ale z hlediska jasnosti a odpovědnosti je to asi dobrý námět, zejména pokud ve své praxi pracujete s více pacienty, kteří mají hraniční, psychotickou nebo jinak vážně narušenou osobnost. Nakonec dám prostor pro jakékoli dotazy nebo obavy, které by klient chtěl před zahájením vlastní psychoterapie probrat, a když nejsou otázky příliš osobní, odpovídám na ně.

Pokud se pacient během prvního sezení nezmínil o většině oblastí ze svého života, na něž bych se obvykle ptala, řeknu mu, že bych se při příštím sezení ráda věnovala celé jeho životní historii, abych znala souvislosti, a mohla tak lépe porozumět jeho potížím. Důvody pro každý z těchto kroků uvedu dále.

Vybídnutí klienta k vyjádření dojmu z psychoterapeuta

Dotaz, jak se budoucí pacient při rozhovoru se mnou cítí, má kromě konkrétního cíle, jímž je rozhodnutí, zda spolu budeme pracovat, ještě jeden účel: sdělit klientovi, že mě zajímá, jak vnímá náš vztah.

Taková otázka otevírá prostor pro případné skryté přenosové záležitosti, které dosud nebyly zřejmé (např. „Cítím se docela dobře a to je divné, protože jsem si myslel, že bude těžké o tom mluvit se ženskou autoritou“), a upozorňuje klienta na to, že psychoterapie je založena na spolupráci. To znamená, že nepřímo zdůrazňuje, že jsem ve službách klienta, chci dělat svou práci dobře a klient má právo mě hodnotit nebo ukončit spolupráci, pokud nemá pocit, že to, co se mezi námi děje, je v zásadě pozitivní.