Traumatu a jeho léčbám se v posledních desetiletích dostalo mnoho pozornosti a bylo vyvinuto množství technik a přístupů pro práci s ním. Ovšem posttraumatické disociaci bylo věnováno pozornosti málo, pojí se s ní terminologické nejasnosti, ve vzdělávání psychologů ani psychiatrů nemá téměř žádný prostor a často ani odborníci, kteří dokáží diagnostikovat disociativní poruchy nebo pracují s traumatizovanými klienty, neznají koncepty vysvětlující disociaci v kontextu psychotraumatologie. 

Autorka knihy, Hana Vojtová, je mezinárodně uznávanou odbornicí právě na disociativní poruchy a v této knize se tedy zaměřuje právě na ně. Opírá se o současné věděcké poznatky z psychotraumatologie a neurobiologie. Kniha Trauma a disociace je knihou o tom, jak toto posttraumatické „odpojení“ bolí: na jednu stranu jde o mechanismus, který v nesnesitelných chvílích zachraňuje život, na druhou stranu pak, pokud trauma není zpracováno, se samo stává utrpením. Zdravá existence totiž předpokládá naše spojení se sebou samými, s druhými, s komunitou a konečně s „proudem života“ celé planety vůbec. Disociace nás o tato spojení připravuje, což vede k utrpení. 

Kniha však vysvětluje traumatizaci v jejích širokých souvislostech: neurobiologických, souvisejících se vztahovou vazbou, ale i se společenským kontextem. Na problematiku se dívá psychotraumatologickou optikou, která se na člověka dívá jako na příběh, vnímá jeho pokusy zvládnout nezvládnutelné a pátrá po místech v jeho historii, kde došlo k nezpracovatelným traumatickým zážitkům, které zůstaly v takové podobě uložené v nervovém systému. Součástí knihy jsou i užitečné diagnostické nástroje ke zvýšení citlivosti vůči takovým často nezachyceným poruchám. Autorka zároveň promlouvá srozumitelným jazykem a kniha je tak přístupné nejen odborníkům, byť těm je určena především a provází je kompletně tématem a smysluplným využitím v praxi.

Mgr. Hana Vojtová je klinická psycholožka a psychoterapeutka, spoluzakladatelka a lektorka Slovenského institutu pro psychotraumatologii a EMDR. Kromě terapie má zkušenosti se supervizí, přednáší a vede výcviky v EMDR. Je spoluautorkou knihy Posttraumatická stresová porucha (2012).

Ukázka:

Posttraumatická disociace

Dosud jsem se pokusila vysvětlit psychickou traumatizaci a její důsledky, aby ti, kdo s ní přijdou do styku (ať už na vlastní kůži, nebo jako pomáhající či svědkové), mohli pocítit úlevu: z porozumění, z toho, že nejsou sami, z toho, že jejich potíže nejsou jejich selháním. Existuje však stále skupina lidí, kterým na předcházejících stranách bude něco chybět. Některé zkušenosti, vyskytující se zejména při komplexní traumatizaci, je nejlepší osvětlit pomocí poznatků o posttraumatické disociaci. Do povědomí pronikly zatím mnohem méně než již uvedené znalosti. O to podstatnější může být věnovat jim dostatek prostoru. Pro mě znamenaly rozhodující posun v chápání hlubších rovin toho, jak se naše psychika i tělo přizpůsobí utrpení a jakou cenu má přežití. Daly mi slova pro to, co je těžké pojmenovat, a strukturu tam, kde lidé často vnímají nesrozumitelný chaos. V některých jevech se tak lépe orientuji, a když se ztrácím, dokážu se užitečněji ptát. A posléze se tím pro mě otevírá celé další pole nových, zajímavých otázek. Částečně proto, že o tom, co leží v jádru tohoto tématu, o lidském vědomí a identitě, self, stále víme málo, a částečně proto, že některé odpovědi jsou stejně individuální a neopakovatelné jako lidské příběhy.

Disociace jako způsob vysvětlování dopadu traumatu

Pro pojem disociace neexistuje jednotná defi nice, na níž by se všichni shodli. Často potřebujeme znát kontext, abychom mohli pochopit, co si autoři pod tímto termínem představují. Někteří psychotraumatologové dokonce upozorňují na to, že pojem disociace postupně zahrnuje příliš široké spektrum jevů, takže kolem tohoto konceptu vzniká zmatek (van der Hart, 2021; van der Hart; 2022, Moskowitz & van der Hart, 2020). Nejen u nás (SR, ČR), ale i ve světě se disociaci moc nevěnuje pozornost a všeobecně je považována spíše za okrajovou záležitost, která se týká jen malého počtu lidí. Proto nemá ve vzdělávání psychologů ani psychiatrů téměř žádný prostor. Často dokonce ani odborníci, kteří dokážou diagnostikovat disociativní poruchy nebo pracují s traumatizovanými klienty, neznají koncepty vysvětlující disociaci v kontextu psychotraumatologie. V krajním případě může i v odborných kruzích přetrvávat pochybnost o relevanci tohoto konceptu, či dokonce o existenci některých disociativních poruch. S tím, jak se psychotraumatologický pohled pomalu a postupně dostává do povědomí, začíná se i u nás více odborníků zajímat i o disociaci. Stává se mi, že kolegové psychoterapeuti v rozhovorech či supervizích uvádějí, že klient „disocioval“ nebo že mají klienta, který je velmi „disociativní“ Je povzbudivé, že už v praxi dokážeme disociativní fenomény vnímat a začínáme s nimi počítat při posuzování a terapii. Než však tuto diskusi rozvineme dále, považuji za nezbytné zdůraznit, že pokud si náš jazyk společně nedefi nujeme, vlastně vůbec nevíme, o čem spolu mluvíme. Potřebujeme vnést mnohem větší jasnost a hlubší porozumění, abychom tento důležitý koncept neznehodnotili tím, že jej budeme používat vágním a matoucím způsobem.

Mým záměrem je představit takové chápání disociace, které má význam pro vystižení posttraumatické zkušenosti. Disociaci sice jako pojem i fenomén vysvětlují různorodé teorie, ne všechny ji však dávají do souvislosti s psychickým traumatem. Například i v rámci diagnóz disociativních poruch uváděných v příručkách pro psychiatry jsou popsány příznaky, ale ne co je způsobilo. Na následujících stranách se podíváme na několik způsobů nahlížení na disociaci, na které běžně narazíme v odborné literatuře: na její místo v rámci diagnostiky psychiatrických poruch a na chápání disociace jako obranného stavu ochabnutí. Zaměříme se na rozlišení mezi dvěma typy jevů, pro něž se nejběžněji používá pojem disociace – specifi cké změny vědomí (depersonalizace a derealizace) a rozdělení osobnosti na disociativní části. Poté se zastavíme u teorie strukturální disociace, kterou vytvořili Onno van der Hart a Ellert Nijenhuis z Nizozemska a Kathy Steele ze Spojených států. Mnozí další významní psychotraumatologové se na ni odvolávají nebo ji zakomponovali do vlastního pojetí (např. Suzette Boon, Janina Fisher). V současnosti ji můžeme považovat za jednu z nejvýstižnějších a nejvíce vyčerpávajících teorií posttraumatické disociace. Skrze tuto optiku dostanou smysl mnohé těžce pochopitelné zkušenosti a umožní nám navigovat psychoterapii i u lidí, jež dlouhodobé a těžké ublížení poznamenalo nejvíce. Právě autoři této teorie se pokoušejí vrátit pojmu disociace původní smysl, jako měla v textech Pierra Janeta. V jeho chápání byla disociace vždy následkem traumatizace a poté neúspěšného pokusu o integraci a za disociativní byly považovány výlučně jevy, jež vyplývaly z posttraumatického rozdělení osobnosti.

Pojem disociace

Slovo disociace obecně znamená rozdělení, odpojení, rozložení; narušení spojení. Je opakem slova asociace, spojení. Naše učení se, integrace informací probíhající v CNS, stojí převážně na asociování, vytváření a upevňování spojení. Vhodná spojení vedou k adaptivním řešením. A naopak jejich nedostatek nebo nedostupnost omezují naši kapacitu přiměřeně reagovat na změny ve vnějším i vnitřním prostředí.

V Mezinárodní klasifi kaci nemocí je disociace defi nována jako absence nebo narušení integrace různých psychických funkcí. Tentýž princip jinými slovy vyjádřil Pierre Janet (na konci 19. století): disociace je „choroba osobnostní syntézy“, oddělení mezi „systémy idejí a funkcí osobnosti“. Jelikož Janet vnímal tuto „chorobu“ jako následek traumatizace (v kombinaci s vrozenou „osobnostní“ křehkostí), bývá považován za otce současné psychotraumatologie (van der Hart & Rydberg, 2019). Jeho koncepty vznikaly ve stejné době jako teorie Sigmunda Freuda. Ačkoli Freudovy názory na traumatickou genezi psychických problémů byly původně v podstatě v souladu s Janeto vými (Freud & Breuer, 2012), s dalším rozvojem psychoanalýzy je opustil. Jeho pohled psychoterapii zásadně ovlivnil na další století a tím psychotraumatologii odsunul na okraj.

Zkoumání psychické traumatizace a rozvoj neurozobrazovacích metod přivedly disociaci opět více do středu pozornosti a oživily Janetovu teorii. Přibývající výzkumy opodstatňují předpoklad traumatické geneze disociativních poruch, třebaže v MKN-11 zatím tvoří samostatnou skupinu, odlišnou od poruch spojených se stresem, kam patří PTSP, komplexní PTSP a nově i porucha prodlouženého truchlení.

Diagnózy disociativních poruch

Disociativní poruchy jsou charakteristické různými disociativními příznaky. Pokud se vyskytují samostatně nebo jako dominantní obtíže a nejsou vyvolané účinkem psychoaktivních látek či jiných somatických příčin, můžeme určit konkrétní diagnózy disociativních poruch. Výše zmíněná defi nice disociace uvádí v MKN část o disociativních poruchách. Přesněji se v ní mluví o „nedobrovolném narušení nebo diskontinuitě normální integrace jednoho nebo více z následujících: identita, pociťování, vnímání, emoce, myšlenky, vzpomínky, kontrola tělesných pohybů nebo chování“ (Boon, Matthess, 2021, s. 42; WHO, 2022). Toto narušení či diskontinuita se mohou v průběhu času měnit a mohou být úplné nebo – což je běžnější – částečné.

Asi není zcela zřejmé, co si pod takovým popisem představit. Lidé trpící jednoduššími disociativními poruchami mohou např. ztratit schopnost ovládat své končetiny nebo jiné části těla, které buď znehybní, zeslábnou, nebo provádějí zvláštní pohyby, aniž by je člověk mohl ovlivnit. Takovým lidem se může narušit zrak, sluch nebo jiné smysly, případně trpí závratěmi, omdléváním či záchvaty, které se podobají epilepsii, nebo nedokážou používat řeč tak jako předtím. Všechny tyto jednotlivé poruchy spadají do skupiny disociativních poruch s neurologickými příznaky. V americké klasifi kaci DSM-V jsou označovány jako poruchy s funkčními neurologickými příznaky, resp. konverzní poruchy (APA, 2018). Mohou se vyskytovat samostatně, ale často jsou tyto příznaky součástí komplexnějších disociativních poruch. Totéž platí i pro disociativní amnézii (neschopnost vybavit si důležité autobiografi cké vzpomínky). Mezi nejčastěji diagnostikované poruchy patří porucha depersonalizace- derealizace. Její symptomy později představíme podrobněji. Kromě toho MKN-11 uvádí disociativní poruchy typu transu nebo posedlosti, které je třeba zvažovat v kulturním a náboženském kontextu, protože takové změněné stavy vědomí mohou být v některých skupinách součástí akceptované praxe.