Do jakého prostředí kniha přichází?
Vydáním českého překladu Základní psychosomatické péče německých autorů, především z düsseldorfské školy, splácí nakladatelství Portál dluh za všechny ostatní české vydavatele. Téměř dvacet let po pádu železné opony se naší odborné veřejnosti dostává do rukou zřetelná informace o zpoždění, které za vývojem německého zdravotnictví máme. Zatím co v Německu byla zavedena základní psychosomatická péče do smluvní lékařské péče už v roce 1984, u nás ještě nedávno významní představitelé české lékařské společnosti prohlašovali, že nechápou, proč se tady ještě vůbec někdo snaží vzkřísit psychosomatickou medicínu, když je dávno mrtvá.
Mluvíme-li o zpoždění naší medicíny, máme na mysli oblasti naplňování bio-psycho-sociálního modelu nemoci, kde zaostáváme nejvýrazněji, protože v oborech závislých více na technologii než na komunikaci, není rozdíl tak zřetelný. Je tomu tak mj. proto, že psychosomatická medicína, bouřlivě se rozvíjející především v německy mluvících zemích v první polovině dvacátého století, byla po válce citelně oslabena odmítnutím filosofické tradice poraženého Německa i s medicínou a dalšími vědními disciplínami založenými na vynikajících osobnostech německé přírodovědy. Na uvolněné místo nastoupil anglosaský typ medicíny založený na poněkud jiných principech, ovlivněný rozvíjejícím se průmyslem zobrazovacích technologií a chemie pod taktovkou volného trhu. Snad jen psychoanalýza unikla této poválečné „výměně paradigmat“, jistě proto, že byla nacistickými ideology, stejně jako později ideology komunistickými, tvrdě odmítána. Válečnou vřavu přečkala dvě významná centra psychosomatické medicíny založená na psychoanalýze, kliniky v Göttingenu a Heidelbergu. Paralelně s nimi se rozvíjela psychosomatika v rehabilitačních léčebnách a v lázních.
Jak známo, v zemích východního bloku, kam patřilo také tehdejší Československo, převažovala i ve vědě ideologie nad zdravým rozumem. Díky tomu se psychosomatická medicína dostala velmi brzy na index zakázaných „buržoazních pavěd a přežitků“, podobně jako třeba kybernetika, psychoanalýza, moderní umění a jazz. Brzy po skončení války se předválečná generace lékařů pokusila rozvinout psychosomatiku v nových podmínkách. Jeden z prvních pokusů zavést komunitní terapeutické metody a pracovní terapii do lázeňské léčby probíhal v Lázních Libverda v severočeském pohraničí. Začínal zde svou kariéru například Jaroslav Skála, ale projekt podporovaný psychiatrickou klinikou v Praze brzy zanikl. Pokud ještě v padesátých letech přežívalo psychosomatické myšlení na některých klinikách a na katedrách lékařských fakult, bylo to proto, že zde pracovali lékaři vychovaní v předválečném Československu. Ale s jejich odchodem, často nedobrovolným, postupně ubývalo vlivu, až nebylo nikoho, kdo by psychosomatické souvislosti zdraví a nemoci studentům lékařských fakult vysvětloval.
Domnívám se, že psychosomatiku pro lékaře zachránili u nás především psychologové, v jejichž studijních materiálech bylo sotva možné se upnout jen na biologické aspekty lidské existence. Psychoterapie však není totožná s psychosomatikou. Aplikaci psychoterapeutických principů a zkušeností do běžné medicínské praxe se věnuje právě předkládaná učebnice. Její nejsilnější stránkou jsou, jakkoli se to může zdát českému čtenáři neuvěřitelné, evidence based medicínské základy a zaměření na praxi. Čtenář zde kromě jiného najde jasné ekonomické argumenty ve prospěch psychosomatické medicíny. Existují totiž také ekonomické důvody, proč je nezbytné o prosazení psycho-sociálních aspektů do biologické medicíny usilovat. Strmě stoupající křivka nákladů na naše zdravotnictví je jasným argumentem, vedle stále zřetelnějších komunikačních problémů mezi lékaři a pacienty.
Psychosomatická medicína, jak je předkládána düsseldorfskými lékaři, je především medicínou komunikační. Není to medicína zasvěcených intelektuálů, hypotetizujících o existenciálních rovinách člověka nesrozumitelným jazykem. Snaha přesvědčovat pacienta o tom, že jeho potíže jsou „od nervů“, nebo dokonce jen „od hlavy“, jak může dodnes mnohý zaslechnout v českých ordinacích, byla již opuštěna. Koncepce knihy stojí rovnoměrně na psychoanalytických i systemických teoriích spolu s teorií učení. Psychoanalytická teorie je nenahraditelná především pro pochopení komunikace mezi lékařem a pacientem, systemická teorie zase ukazuje význam symptomu jako systémové vlastnosti celku, v němž člověk spočívá. Sloučení těchto teoretických rovin se zdálo donedávna nemožné. U nás se dosud někteří představitelé starobyle analytické školy drží stranou od postmoderních a snad i módních škol vycházejících ze systemické a systémové nebo sociálně konstrukcionistické perspektivy. Vzácně vyrovnaná koncepce této knihy, respektující jak intrapersonální tak interpersonální či biologickou realitu, může být pro nás příkladem tolerance a vzájemného obohacení při setkání lidí různých oborů a vyznání.
Co je to základní psychosomatická péče?
Vzhledem k tomu, že každá nemoc má jak biologické tak psychologické, sociální a duchovní aspekty, měla by být psychosomaticky, přesněji bio-psycho-sociálně orientovaná medicína celá, každý lékař. Vzhledem k důrazu na biologické vzdělání lékařů a stále větší specializaci je takový požadavek zřejmě nemožné naplnit. Sama specializace na psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu po vzoru ostatních oborů, nemůže problém řešit. Psychosomatičtí pacienti navštěvují všechny ordinace a zatěžují prakticky všechny obory. Ani rozvinutý segment samotné psychoterapie nemůže dostatečně pomoci. Mezi segmentem biologicky orientovaných lékařských praxí a segmentem psychoterapeutických pracovišť u nás chybí mezistupeň, nazvaný v Německu segment základní psychosomatické péče. Ten musí mít dostatečnou kapacitu pro zachycení velkého počtu psychosomatických pacientů, schopnost je netraumaticky ošetřovat, pomoci těm nejběžnějším, rozpoznat ty z nich, kteří vyžadují specializovanou péči, bez které nelze čekat úzdravu, případně je převést do segmentu psychoterapie. Co je nutná kvalifikace pro účast na základní psychosomatické péči? Podle pozměněných ujednání o psychoterapii v Německu (§ 2, odstavec 6) sem od 01.01. 1994 patří následující:
•• tříletá zkušenost v samostatné lékařské činnosti
•• znalosti o vývoji, o jednotlivých formách a průbězích psychosomatických onemocnění včetně diferenciálně diagnostického vymezení vůči neurózám a psychózám a znalosti o dynamice nemoci a rodiny, interakci ve skupinách, vypořádávání se s nemocí (coping) a o diferenciální indikaci psychoterapeutických metod (20 výukových hodin)
•• reflexe vztahu mezi lékařem a pacientem na základě kontinuální práce v Balintovské nebo sebezkušenostní skupině v délce trvání minimálně 30 hodin (to znamená v případě Balintovské skupiny minimálně 15 zdvojených hodin)
•• zprostředkování a nácvik verbálních intervenčních technik v délce trvání minimálně 30 hodin
•• dalších minimálně 20 hodin, které s ohledem na individuální danosti mohou sloužit zintenzivňování znalostí, zkušeností a dovedností uvedených v bodě dva a tři
Právě pro tyto lékaře byla napsána recenzovaná učebnice.
Co všechno k tomu učebnice nabízí?
V kapitole Základy se autoři věnují historii psychosomatické medicíny a definují medicínu interpersonální. Ta nezbytně stojí na znalosti vývoje osobnosti, patogeneze ale i salutogeneze s poznáním, že jak nemoc tak zdraví jsou závislé na vývoji a fungování nejbližšího sociálního okolí člověka. Autoři se zde opírají o pojem cyklicky maladaptivní vztahový kruh (CMP), kterým poukazují na teorii učení a systemickou teorii. Tím podstatně přesahují pouhé kognitivně-bahaviorální pojetí. Rodinného systemického terapeuta právě tak jako transakčního analytika vyloženě potěší logické zařazení kapitoly „Symptom jako výraz interpersonálních procesů“, nebo „Manifestace psychogenních onemocnění v tělesných a sociálně- komunikačních interpersonálních symptomech“. Ani teorie konverzních poruch nepřišla zkrátka, ale dostává zde nové pojetí také s ohledem na znalosti systému: „Tělesná symptomatika jako symbolický výraz konfliktu (konverze)“. Vliv analytické teorie je také nepochybný a nijak si nepřekáží s jinými směry. V rámci obecné kapitoly je přidáno prakticky zaměřené pojednání o rozhovoru mezi lékařem a pacientem, které může být dobrým vodítkem pro naše lékaře. Problematika je dále rozdělena do jednotlivých větších částí na
• onemocnění s primárně tělesnou symptomatikou
• onemocnění s primárně vnitřní duševní symptomatikou
• onemocnění s poruchami chování
• životní krize a jejich zpracování.
• Poslední část pak je věnována léčbě.
První část věnovaná onemocněním s primárně tělesnou symptomatikou obsahuje informace o psychosociálních aspektech speciálních klinických obrazů nemoci. Zvlášť se autoři věnují poměrně krátce problematice somatoformní poruchy. Dále nemocem oběhového, dýchacího a trávicího traktu, kde má své místo také ulcus ventriculi et duodeni, colitis ulcerosa a morbus Crohn. U každé takové významné jednotky uvádějí autoři nejen předpokládaný nejčastější obraz osobnosti pacienta, ale hlavně, a to je nejcennější, možnosti komplikací ve vztahu pacienta s lékařem, ke které má příslušná pacientova osobnost tendenci. Je zřejmé, a autoři to vyslovují, že na specifickou problematiku somatizace ve smyslu Alexandrovy teorie již nelze sázet, ale jisté osobnostní rysy tvoří vhodný terén pro nejrůznější vztahové komplikace a cyklicky-maladaptivní vztahové kruhy.
Do této části patří také onemocnění látkové výměny, kde je probrán diabetes melitus. Dále poruchy příjmu potravy, kde není zanedbán rodinně terapeutický pohled. Autoři nezapomněli ani na psychosomatickou problematiku nadváhy. Věnují se dále častým ortopedickým klinickým obrazům nemoci. Jako jednu z nejčastějších psychosomatóz označují bolesti zad a navrhují komplexní program péče o tyto poruchy. Nevynechali ani primární chronickou artritidu, generalizovanou tendomyopatii, morbus Sudeck a distorzi krční páteře. Za specifickou, u nás prakticky nerozeznávanou poruchu, která se nejčastěji váže k uvedeným symptomům probírají neurotické požadování předčasného odchodu do důchodu, kterému věnují celou jednu kapitolu. Zde je nejlépe vidět, jakou pozornost věnují v Německu ekonomickým otázkám, protože právě zbytečné předčasné odchody do důchodu, které ve skutečnosti neřeší zdravotní problém pacienta, dělají společnosti velké škody.
Autoři nemohli vynechat pokožku jako hraniční orgán s ohledem na vztahové pole člověka. Zde probírají podrobněji neurodermatitidu, urtikarii, psoriasu, akne vulgaris a arteficiální dermatózy. Další kapitola je věnována onemocněním v oblasti krku nosu a uší jako je funkční ztráta sluchu, tinitius, psychogenní porucha sluchu, funkční dysfonie, psychogenní afonie a syndrom sevřeného hrdla, jehož zařazení jistě potěší pana prof.Mařatku. Některé naše neurology možná nepotěší kapitola věnovaná některým častým neurologickým klinickým obrazům nemoci, když bolestivé poruše se věnují v samostatné kapitole. Neurologové tak mohou čerpat inspiraci k ovlivňování tak obtížných a velmi častých symptomů jako jsou bolesti hlavy, závrať, poruchy spánku nebo funkční obrny, poruchy senzibility a senzorické výpadky. Základní psychosomatická péče nemůže samozřejmě chybět v gynekologické a porodnické praxi. Popsány jsou nejčastější klinické obrazy nemocí jako poruchy krvácení a cyklu, sekundární amenorea, dysmenorea, premenstruační a klimakterický, chronicky recidivující bolesti v podbřišku, pruritus vulvae, výtok, urogynekologické poruchy, mastodynie, sterilita, vedlejší účinky antikoncepce, o nichž možná převážná část českých gynekologů ani neví, že mají vedle biologických také významné psychosociální pozadí. Málo se toho v české kotlině ví také o psychosomatice poruch těhotenství, jako jsou hyperemesis gravidarum, abortus imminens a spontánní potrat, předčasné porodní bolesti a předčasný porod nebo EPH gestóza (přesněji: nevědělo se v době, kdy jsem gynekologii a porodnictví sám praktikoval). Jako sexuolog musím ocenit, že autoři nevynechali ani funkční sexuální poruchy, které nesporně patří mezi časté symptomy pacientů sexuologické ordinace, a navíc jsou často v pozadí jiných somatizací v ordinacích různých jiných odborníků, protože představují napětí v partnerském subsystému rodiny. Všechny tyto stavy jsou pojednány z hlediska praxe, typické situace nebo osobnostních rysů pacienta a možných komplikací ve vztahu lékař- pacient, uváděny jsou ilustrativní kasuistiky. Další část je věnována onemocněním s primárně vnitřní duševní symptomatikou, kde se náš psychiatr ocitá na pevnější půdě, totiž v oblasti diagnóz malé psychiatrie, úzkostné a nutkavé poruchy a dále deprese a sebevražednost. Čtenář i zde může najít nové inspirace pro svou praxi, přestože v nedávné době u nás vyšly nejméně tři rozsáhlé publikace věnované psychiatrii. Především praktické zacházení se sebevražednými tendencemi pacienta, diagnostika i návrhy terapeutické práce s těmito v praxi jistě nesnadnými pacienty budou pro praktické lékaře velmi cenné.
Část věnovaná onemocněním s poruchami chování, kde je zařazena problematika závislosti na alkoholu, sedativech a hypnoticích, se může zdát z hlediska psychosomatiky již okrajovou, ale v běžné psychosomatické praxi tomu tak není. Přestože je u nás celkem dobře rozvinutý segment léčby závislosti, v době, než je závislost diagnostikována, mohou tito pacienti značně komplikovat práci každého lékaře. Chyby, kterých se dopustíme této fázi léčby se musí později pracně napravovat. V této části je také popsána problematika obtížného pacienta vůbec. U nás se mu snad z jakési falešné slušnosti nevěnuje příliš pozornosti, ale závislý a vyžadující pacient komplikuje život mnoha lékařům, nerozpoznán neúměrně zvyšuje náklady na zbytečnou léčbu. Řešením přitom rozhodně není rozpoznání a odmítnutí léčby, ale pevnost, rozhodnost a kompetentnost lékařova jednání. Také u nás přibývá problémů s agresivními pacienty, kterým je v předkládané publikaci věnována celá kapitola. V této části knihy najde čtenář samostatnou kapitolu věnovanou rodinné terapii. To není z hlediska rodinné terapie chyba, když jinak je terapii věnovaná samostatná poslední část knihy. Pacientem z pohledu rodinné terapie není totiž jedinec ale rodina celá. Toto pojetí přináší nové aspekty v léčbě. Spolupráce rodiny se zdravotníky může být velmi různé, od náhodných kontaktů s jednotlivými členy rodiny přes soustavnější edukativní spolupráci rodiny s chronicky nemocným členem až po vysoce kvalifikovanou rodinnou terapii celé rodiny s nejrůznějšími chronickými chorobami, poruchami chování nebo krizí. Autoři uvádějí přehled takových možností vedle základů systemické rodinné terapie a psychosociální typizace nemocí. To může být pro našeho lékaře, který se často s rodinnou terapií nesetkal, základem pro spolupráci s některým z vyškolených rodinných terapeutů v jeho okolí.
Dobrou orientaci v problematice dětství a dospívání poskytne praktickému lékaři i specialistovi kapitola věnovaná dětství od kojeneckého věku po pubertu napsaná Gudrun Ottovou. Zvláštnosti tohoto věku nepotřebuje znát jen pediatr, ale také lékař, který má ambici věnovat se celé rodině. V předposlední části knihy se náš lékař seznámí s životními krizemi a jejich zpracováním. Především akutní posttraumatické zátěžové reakce a poruchy jsou naléhavou výzvou pro lékaře, kterému k jejich zvládnutí nemůže stačit jen biologické znalosti a medikace. Je známo, že pro pacienta, který prošel takovým traumatem s rizikem následků, je velmi důležité s někým promluvit, mít možnost se s někým podívat na to, co se to vlastně stalo. Tady se bez minimálních psychologických znalostí a dovedností lékař, který nechce škodit, neobejde. Do této části knihy patří také problematika chronicky nemocného pacienta, kde se čtenář podrobněji seznámí se zpracováním a vypořádáváním se s onkologickým onemocněním a s infekcí HIV a rozvinutým AIDS. Velmi správně je zde zařazena a pojednána problematika starších pacientů a pacientů umírajících. O ty se nakonec obvykle stará právě praktický lékař nejčastěji a sám na vlastní pěst získává své zkušenosti bez možnosti se o tom dočíst nebo diskutovat s dalšími kolegy. Kapitola je velmi dobře a přehledně zpracovaná.
Poslední část knihy je věnovaná léčbě. Jde především o indikaci pacienta k vhodnému psychoterapeutickému postupu, je zde přehled odborných psychoterapeutických metod, které přesahují rámec základní psychosomatické péče. A po kapitole o odborném zvyšování kvalifikace a zajišťování kvality v oblasti základní psychosomatické péče, která již míří přímo k osobnosti lékaře, věnují se autoři v kapitole poslední psychosomatice lékaře samotného. Pokud některá z témat, probraných výše najde čtenář i v některých jiných publikacích, pozornost k psychosomatice lékaře bývá věnovaná málokdy. U nás se této problematice věnovala jen Eva Křížová (Proměny lékařské profese z pohledu sociologie, nakl. SLON, ISBN: 80-86429-57-1), ale protože jde o socioložku, publikace mohla lékařům v praxi snadno uniknout. Složité situaci lékařů z pohledu proměn společnosti se věnují autoři nové publikace právem. Pozornost nás lékařů je totiž natolik věnovaná našim pacientům, že na sebe snadno zapomínáme a není jistě náhodou, že mezi lékaři je vyšší sebevražednost, častější depresivita a syndrom vyhoření, zneužívání návykových látek včetně alkoholu a drog, než mezi pacienty.
Napětí mezi požadavky na lékaře, které byly formulovány ještě ve středověku a mezi posunem poměrů v postindustriální společnosti mohou významně ovlivňovat zdraví lékařské populace a bránit v zavádění preventivních opatření. Jedním z takových opatření je také počin nakladatelství Portál, překlad a vydání učebnice, která se věnuje psychosociálním aspektům stonání nejen pacientů ale také lékařů samotných. Je ovšem na organizátorech, zda pochopí naléhavost úkolu, prosadit také u nás segment základní psychosomatické péče tak, aby bylo postupně stále lépe postaráno o podivně stonající pacienty, ale také o nás lékaře, kteří se o ně staráme. Vzdělávání v tomto směru je jen jednou z potřebných věcí, další je vytváření místních podpůrných skupin lékařů a psychologů- psychoterapeutů, kteří si mohou poskytovat podporu v rámci balintovsky vedených seminářů a v neposlední řadě dostatečná kapacita odborných psychoterapeutických ordinací, kde by se poskytovala kvalifikovaná psychoterapeutická pomoc. Jen tak by mohla dnešní medicína čelit prudkému rozvoji nemedicínské laické léčitelské praxe, kterou musíme považovat nikoli za konkurenční ale nebezpečnou. Složitá bio-psycho-sociální realita člověka nemůže být redukována na jeden nebo dva pohledy či aspekty. Nikdo, ani lékař, ani psycholog natož léčitel nemůže dnes být plně kompetentní rozumět všem těmto aspektům a tak jediné, co umožní naplnit Hipokratovu přísahu je spolupráce ve skutečných týmech lékařů s psychology, rehabilitačními pracovníky nebo dalšími odborníky. Vznik segmentu základní psychosomatické péče by k tomu usnadnil podmínky.
Dr. V. Chvála
Recenze byla zveřejněna v Psych&Som, č. 1/2008
- Wolfgang Tress; Johannes Krusse; Jürgen Ott: Základní psychosomatická péče