Základní psychosomatická péče

Představuje „psychosomatika“ zvláštní lékařský obor, nebo spíše obecný, „biopsychosociální“, přístup k diagnostice a léčbě, indikovaný ve všech oborech lékařské péče? Jsou „psychosomatická“ onemocnění zvláštním typem zdravotních poruch, nebo jsou – v širokém smyslu – všechny tyto poruchy vždy výslednicí biologických, psychických a sociálních, popřípadě i duchovních a ekologických, patogenních vlivů v jejich rozmanitých kombinacích? Jaké vzorce interpersonálních a intrapersonálních vztahů a dějů jsou zdrojem vzniku a přetrvávání psychosomaticky podmíněných onemocnění? Jaké činitele a které metody nejlépe poskytují zdroje pro jejich předcházení a léčení? Jak mají být odborníci pro práci s touto problematikou připraveni a začleněni do soustavy zdravotní péče? – Tyto otázky provázejí oblast psychosomatiky již řadu desetiletí. Z německého originálu přeložená učebnice psychosomatiky k tomu nabízí podle mého soudu optimálně vyvážený přístup. Na zpracování jejích jednotlivých témat se podílí celkem sedmnáct spoluautorů. Soubor dvaatřiceti kapitol je rozčleněn do několika věcně navazujících částí; jejich obsah dále stručně přehlédneme a okomentujeme.

„Úvod“ o jedné kapitole vymezuje základní pojmy a pojetí „psychosomatické medicíny“, její povahy, cílů a metod, a – což je pro dosud nevyřešené organizační začlenění psychosomatiky do soustavy zdravotnických kvalifikací a výkonů u nás zvlášť inspirující – popisuje historický vývoj a současný stav formálního zařazení psychosomatické péče v průběhu pre- a postgraduálního vzdělávání lékařů, popřípadě klinických psychologů, a v odpovídajících položkách sazebníků zdravotnických výkonů v Německu. Základní znalosti a dovednosti v této oblasti zde jsou součástí vzdělání všech lékařů, pro náročnější výkony jsou zde odstupňovány požadavky na vyšší stupně specializované průpravy přímo v psychosomatické problematice a zároveň v psychoterapii jakožto hlavním nástroji této péče.
Obsahově vymezují autoři záběr svého pojetí šíře, než je zvykem. Vycházejí z pojmu „psychogenního onemocnění“, zahrnujícího krom psychicky (spolu)podmíněných tělesných nemocí i poruchy projevující se pouze v prožívání a chování, tedy takzvané (psycho)neurózy a poruchy osobnosti. Důvodem k tomu zřejmě je často pozorované „střídání“ tělesných a duševních poruchových příznaků u téhož pacienta, jež lze přičíst jeho v podstatě téže životní situaci a osobní konstituci.

„Základy“ podávají v kap. 2 přehled hlavních etap historie psychosomatického přístupu v lékařství. Obsahovým jádrem této části a základem pro celkové pojímání psychosomatické problematiky autory je rozsáhlá 3. kapitola „Interpersonální medicína“. Ta výkladově sjednocuje pojetí psychogenních (a v tom i tradičně psychosomatických) onemocnění důrazem na interpersonální vztahy a na psychodynamiku osobnostního vývoje spjatého s děním v nich jako na hlavní příčinu vzniku těchto poruch: „Psychogenní onemocnění jsou vztahové nemoci ... nevědomá rezidua raně dětských deficitů a konfliktů, které brání optimálnímu přizpůsobování se aktuálním požadavkům vnitřní a vnější reality.“ Poruchový příznak je podle toho „výrazem interpersonálních procesů“, v nichž je třeba hledat jeho původ i jeho význam.

Jako jednotící pojmový nástroj pro výklad jejich vzniku, rozpoznávání jejich zdrojů a volby strategie jejich léčby nabízejí v této kapitole autoři svůj „cyklicky-maladaptivní vztahový kruh“, uplatňující se při vzniku, utváření a působení poruchy v životním poli pacienta zároveň jako prostředek uchovávání či obnovování narušované vnitřní a vnější vztahové rovnováhy. Ten ve spojení hlediska interpersonálního s hlediskem vývojově a hlubinně psychodynamickým vystihuje chorobné dění posloupností čtyř kruhově propojených součástí. Tvoří je v osobnostní části okruhu tři zdroje vlivu, převzaté převážně od rodičů procesy (1) „introjekce“, účinky zvnitřněných postojů a chování vůči sobě samému, odpovídající zhruba „sebepojetí“; (2) „internalizace“, účinky zvnitřněných očekávání a nároků na vlastní chování, odpovídající zhruba vnímaným rodičovským požadavkům; (3) „identifikace“, účinky zvnitřněných rodičovských postojů a způsobů chování vůči druhým lidem. Čtvrtá součást okruhu propojuje praktické postoje a chování vůči lidem vyplývající z identifikace s introjikovaným sebepostojem v podobě (4) „re-akce“ druhých lidí na pacienta a na jeho projevy.

Druhým základním pojmovým nástrojem, nabízeným zde k rozboru konkrétních případů psychosociálně podmíněných poruch, je metoda „strukturní analýzy sociálního chování“. Ta člení sklony a počínání člověka v kruhovém znázornění, byť pod obměněnými záhlavími, v podstatě podle tradičně mapovaných polarit citového příklonu proti odmítání a mocenského ovládání proti poskytování volnosti. Zmapování sociálního pole vlivů tímto nástrojem odpovídá při výkladu vzniku poruchy na otázku „Kdo se jak chová ke komu a jakým způsobem na to dotyčná osoba reaguje?“, a to na různých úrovních – vůči druhým („tranzitivně“), samostatně („intranzitivně“) a vnitřně vůči sobě („intrapsychicky“).

Tuto klíčovou kapitolu uzavírá přehled osvědčených výkladů tělesné symptomatiky jako výrazu přítomného či dřívějšího konfliktu, přetížení, nebo traumatu, a roztřídění psychogenních onemocnění podle jejich projevů v oblasti tělesné, duševní, nebo sociální. Podle toho je pak uspořádána nejrozsáhlejší část textu – (24 z celkem 32 kapitol), věnovaná klinické problematice těchto poruch v praxi.

Úvodní část uzavírá 4. kapitola, podávající velice praktickou instruktáž k vedení diagnosticky zacíleného lékařského rozhovoru, k jeho konkrétním prvkům a postupům a k vyvozování výkladových a indikačních závěrů z něj.

Následující tři části monografie jsou věnovány popisu, hlubinně psychodynamicko-interakčnímu výkladu, diagnostickému rozlišení a terapeutickým opatřením u jednotlivých druhů psychogenních onemocnění. Autoři přitom důsledně ukazují možnosti uplatnění svých hlavních metod analýzy, představených ve 3. kapitole, v obecném pohledu na dané onemocnění i v rozboru konkrétních kazuistických případů, jimiž svůj výklad průběžně dokládají a oživují.

V části „Onemocnění s primárně tělesnou symptomatikou“ (kap. 5 – 18) takto postupují při rozboru poruch systematicky utříděných podle jednotlivých tělesných soustav, jimiž se projevují. Část „Onemocnění s primárně vnitřní duševní symptomatikou“ se zabývá poruchami úzkostnými a nutkavými (kap. 19), poruchami depresívními a sebevražedností (kap. 20).

Část „Onemocnění s poruchami chování“ sestává ze čtyř svým obsahem dosti nesourodých kapitol. Zatímco kap. 21 je regulérně věnována nozologii chorobných závislostí, další tři se dosud důsledně uplatňovanému nozologickému členění více nebo méně vymykají. V kap. 22 věnované problémům vztahu mezi lékařem a „obtížným“ pacientem autoři tyto ještě „kotví“ v diagnózách některých poruch osobnosti, které za určitými typy obtíží mohou být. Kap. 23 „Systemická rodinná terapie“ se však dosud uplatňovanému probírání látky podle jednotlivých druhů nemocí zcela vymyká a není jasné, proč ji autoři nezařadili do části věnované léčbě. Závěrečná kapitola této části (kap. 24) „Dětství a dospívání“ také je spíš stručným návodem ke všeobecné diagnostice a léčebným opatřením u různých druhů vývojových odchylek a poruch v dětství a dospívání, s pokusy přiřadit zde popisovaným somaticky nebo behaviorálně se projevujícím abnormitám též postřehy o jejich možném psychosociálním kontextu v pojmech „cyklicky-maladaptivního vztahového kruhu“.

Část „Životní krize a jejich zpracování“ v tomto ohledu předchozí část kopíruje. Kap. 25 je věnována vyrovnávání s traumatickými zkušenostmi a posttraumatickým poruchám. Následující kapitoly se již zabývají psychosociální problematikou pacientů se závažným chronickým onemocněním – zhoubným bujením, ledvinovou nedostačivostí, AIDS (kap. 28); problémy s diagnostikou a léčbou pacientů vyššího věku (kap. 29) a umírajících pacientů (kap. 30). – Připomenutá „vybočení“ ze zvoleného vzorce rozboru v těchto dvou částech pobízejí k úvaze, uspořádat výklad jednak z hlediska různých druhů onemocnění, jednak z hlediska různých druhů pacientů; obě tato hlediska mají v historii psychosomatického teoretizování dobré zdůvodnění.

Závěrečná část „Léčba“ podává nejprve stručnou charakteristiku obecného uplatnění psychoterapie v základní psychosomatické péči, její indikace a realizace v podobě terapeutického rozhovoru, nácvikových a sugestivních postupů (kap. 29). Podrobnějšímu popisu jednotlivých psychoterapeutických metod vhodných k využití je věnována následující přehled v kap. 30. Výběr doporučených postupů zde je pravděpodobně ovlivněn zvláštní orientací autorů; při systematičtějším výběru by nejspíš na úrovni „základní“ péče bylo možno vynechat popis psychoanalytických metod, jejichž osvojení nesporně patří až k vyšší úrovni psychosomatické specializace, jak autoři dokládají ve svém úvodním členění v kap. 1, a naopak více pozornosti by si zasloužily metody racionální či kognitivní psychoterapie, zde poněkud odbyté jedním odstavcem, navíc v rámci oddílu o „behaviorálně terapeutických konceptech a technikách“. Z čistě logického hlediska tu poněkud ruší souřadné uvádění psychoterapeutických modalit (Párová a rodinná terapie, Skupinová psychoterapie) a metod (Psychodrama, Muzikoterapie atp.); studentům a praktikům vzdělávaným na základní úrovni psychosomatické péče to však nejspíš vadit nebude – speciální psychoterapeutické vzdělávání a samostatné provádění psychoterapie je podle předepsaného rozčlenění a kompetencí v této oblasti vyhrazeno až vyšším stupňům odborné kvalifikace. Z téhož důvodu není knize na závadu ani velice omezený rozsah textu věnovaného psychoterapeutickým možnostem a metodám v porovnání s otázkami etiopatogeneze, diagnostiky a psychosociální analýzy dynamiky psychosomaticky podmíněných onemocnění či problémů.

Poslední dvě kapitoly této části a celé monografie opět z rámce „léčby“ vybočují; jsou věnovány jejím nositelům – lékařům. Kap. 31 popisuje postup odborného zvyšování kvalifikace a zajišťování kvality pro základní úroveň podle vypracovaného „Düsseldorfského školicího programu základní psychosomatické péče“ z hlediska odborných požadavků a z hlediska postupně osvojovaných dovedností (především interpersonálně-komunikačních) na základě metodické výuky, praktického výcviku a sebezkušenostní práce zaměřené na pacienta. Kap. 32 velmi příhodně doplňuje celou, na pacienta a jeho problémy zaměřenou práci, rozkladem na téma „Psychosomatika lékaře“. Připomíná sociálně a výkonnostně konfliktní a zátěžové vlivy působící v lékařském povolání, popisuje různé patogenní styly lékařova vyrovnávání s nimi a doporučuje – vedle jiných duševně hygienických opatření – především soustavné využívání skupinové bálintovské práce s vlastní osobní, zvlášť emoční, pracovně podmíněnou problematikou.

K jednotícímu metodickému a analytickému „jádru“ celé práce, především tedy k výkladovému nástroji v podobě „cyklicky maladaptivního vztahového kruhu“ lze příznivě ocenit snahu autorů důsledně a věrohodně jej uplatnit u všech obecných i konkrétních případů, jež v knize rozebírají. Otázkou zůstává jeho výkladová a především terapeuticky indikační „síla“ v porovnání s jinými možnými alternativami, například pojmovými nástroji behaviorálně, kognitivně, nebo existenciálně založenými. Svými pokusy přiřadit většině popisovaných nemocí vždy určitý obsah tohoto patogenního vztahového vzorce navazují autoři bez výslovného odkazu na rané snahy Alexandera a jeho následovníků o vysvětlení vzniku jednotlivých druhů „psychosomatických onemocnění“ vždy určitým specifickým typem frustrující vztahové situace a emoční odezvy, kterou vzbuzuje. Stejně jako v těchto původních pokusech, tak i u zde nabízených výkladových vzorců nacházíme při jejich vzájemném porovnávání ještě obecnější společný vzorec, obsahující zesílený „náboj“ potřeby péče a náklonnosti od druhých lidí na jedné straně a stejně tak zesílený „náboj“ vzpoury, zloby či ukřivděnosti namířené proti tuto potřebu frustrujícímu okolí na straně druhé; k tomuto závěru však autoři již svou analýzou nepokračují.

Pro celkovém hodnocení posuzované publikace je nesporné, že posuzované dílo je mimořádně kvalitní učebnicí pro studenty i příručkou pro praktiky v této oblasti zdravotní péče stejně v zemi svého původu jako u nás. Německy důkladné propracování zákonného začlenění psychosomatické a psychoterapeutické péče může být navíc i cennou inspirací pro dosud málo úspěšné snahy našich odborníků jednoznačně vymezit postavení tohoto oboru v lékařském vzdělávání a v poskytování zdravotní péče. Monografie je oživena mnoha kazuistickými zlomky, na nichž se autorům daří ukazovat výkladové a indikační možnosti svého přístupu. Ke snazší orientaci přispívá i průběžné vkládání rámečků s definicemi důležitých pojmů, ilustrativními výsledky výzkumů, charakteristikami metod a pravidel práce, nebo shrnujícími poučeními.

Kniha je z německého originálu velice kvalitně přeložena; drobné jazykové nepřesnosti (např. „pocity“ místo „city“, „kontrola“ místo „ovládání“ a některé další) bude možno u případného dalšího vydání snadno napravit, stejně jako některé vydavatelské formátovací nepřesnosti v členění textu. Podle mého soudu je mezi nepříliš četnými monografiemi z tohoto oboru vydanými v češtině posuzovaná kniha nejvyváženějším a nejsystematičtějším odborným průvodcem základními otázkami, poznatky a praktickými postupy v celém rozsahu věcné problematiky oboru a svým metodickým založením zároveň nabízí i originální přínos k systematické analýze problémů v této oblasti zdravotní péče. Jako věcně i didakticky vynikající učebnice či odborné pomůcky jí mohou velmi prospěšně využívat studenti i praktici v oborech přispívajících k péči o zdraví – lékařství, psychologie, sociální práce a dalších pomáhajících profesí.

K. Balcar

Zdroj: Československá psychologie 2009, ročník LIII, číslo 1

Mudr.V.Skála upozorňuje v předmluvě původního německého vydání publikace ....“Zatímco v Německu byla zavedena základní psychosomatická péče do smluvnílékařské péče již v r. 1984, u nás ještě nedávno významní představitelé české lékařské společnosti prohlašovali, že „psychosomatická medicína je dávno mrtvá“ . Psychosomatická medicína vydržela v podmínkách post-socialistických reforem zdravotnictví zcela bez podpory akademické obce či Ministerstva zdravotnictví (s.11).

Psychosomatická medicína se jen těžce vymaňovala z nálepky „buržoazní mpavědy“. Jen díky kolektivu nadšenců pod vedením doc. Bašteckého byla u nás až koncem 80.let připravena k publikaci významná monografie Psychosomatická medicína.

V. Skála uvádí, že „česká medicína se za padesát let ideologického útlaku prakticky zbavila schopnosti integrovat psychické, sociální a duchovní aspekty stonání. ...“ (s.12) Teprve nedávno se podařilo psychosomatické sekci Psychiatrické společnosti ČLS J.E.P. prosadit vzdělávání v oblasti psychosomatiky. V Německu je realizováno již téměř 30 let. Předložená kniha německých autorů vymezuje jasně rozdíly mezi psychoterapií a psychosomatikou. Věnuje se možnostem aplikace psychoterapeutických principů a zkušeností do běžné medicínské praxe.

Již 3. vydání je opatřeno – kromě předmluvy k české verzi, úvodem, předmluvou i adresami autorů. Rozsáhlý odborný text je doplněn seznamem literatury a rejstříkem. Celkově je kniha členěna na 32 kapitol.

V základní kapitole (2.,3. a 4.) je čtenář seznámen s historickým nástinem psychosomatické medicíny, s pojetím interpersonální medicíny a s vedeným rozhovorem lékaře a pacienta.

Onemocnění s primárně tělesnou symptomatikou je ojasněno v kapitolách 5 – 18. Z problematiky nemocí oběhového systému jmenujme např. koronární srdeční onemocnění, srdeční neurózu a esenciální hypertrofii. V kap. 9, věnované trávícímu traktu, autoři např. uvádějí, že vyvolávající situací pro vývoj žaludečního a dvanácterníkového vředu jsou:

• ztráta pocitu bezpečí (přestěhování, rozchody aj.)

• nárust zodpovědnosti a požadavků souvisejících se zráním (např. začátek povolání, povýšení)

• ohrožení pasivně orálních uspokojení (s.119).

Při bolestech zad napr. existuje velká heterogenita poruch, které mohou být příčinou.

Autoři uvádějí, že na udržování chronických bolestí zad se podílejí faktory vztahující se k chování (např. přepínání, vyhýbání se tělesné aktivitě) a afektivní faktory („deprese major“) a psychodynamické faktory (dětské pocity bezmocnosti, emocionální ambivalentní konflikty aj.).

Kromě uvedených jsou do základní kapitoly začleněny i následující: dýchací orgány, onemocnění látkové výměny, poruchy příjmu potravy, časté ortopedické klinické obrazy nemoci, pokožka jako hraniční orgán, onemocnění krku, nosu a uší, somatoformní bolestivá porucha, časté neurologické nemoci, gynekologické, porodnické a funkční sexuální poruchy.

Kapitola Onemocnění s primárně vnitřní duševní symptomatikou je zaměřena na poruchy úzkostné a nutkavé, na deprese a sebevražednost.

Kapitola onemocnění s poruchami chování se zamýšlí nad návykovými onemocněními, nad obtížnými pacienty, rozebírá systemickou rodinnou terapii a zvláštnosti dětství a dospívání.

Životní krize jsou zpracovány z hlediska pacientů, traumatizovaných, chronicky nemocných, starších a umírajících. Pozornost je věnována osobám s onkologickými nemocemi i s HIV a AIDS.

Poslední kapitola se zabývá všeobecnou psychoterapií v rámci základní psychosomatické péče, přehledem odborných psychoterapeutických metod, možnostmikvalifikace a psychosomatikou lékaře. Nejen lékaře jistě zaujme psychoterapie v Balintovských skupinách.

Autoři této knihy uvádějí, že v jedné čtvrtině až třetině potíží, s nimiž se pacienti obracejí na lékaře, hrají rozhodující roli psychosomatické, nebo psychosociální příčiny. Mnoho lékařských autorit se však shoduje na mnohem vyšším procentu těchto příčin. I v naší zemi vznikají, i když zatím sporadicky, střediska pro komplexní psychosomatickou péči (viz např. v Liberci).

Knihu lze pochválit – nese celou řadu nových, vysoce užitečných informací pro lékaře, kteří třeba dodnes o psychosomatických aspektech při vzniku nemocí neuvažovali, nebo se jimi ve své praxi nezbývali. Proto může být jedním z kvalitních podkladů pro další vzdělávání lékařů a oporou v jejich medicínské praxi. Může být především inspirací při zvažování, jakým způsobem zkvalitnit komplexní péči o pacienty a zlidštit vztahy mezi nimi a lékaři.

I když bych navrhla rozšířit seznam odborné literatury i o jiné tituly než německé a aplikovat podkapitolu 31 (Odborné zvyšování kvalifikace...) na možnosti v podmínkách naší země, považuji knihu za zdařilou. Pro eventuelní další vydání bych přesto doporučila více se zabývat reálnou organizační situací a jejím řešením v podmínkách ČR.

PhDr. Marie Renotiérová, Ph.D.

Do jakého prostředí kniha přichází?

Vydáním českého překladu Základní psychosomatické péče německých autorů, především z düsseldorfské školy, splácí nakladatelství Portál dluh za všechny ostatní české vydavatele. Téměř dvacet let po pádu železné opony se naší odborné veřejnosti dostává do rukou zřetelná informace o zpoždění, které za vývojem německého zdravotnictví máme. Zatím co v Německu byla zavedena základní psychosomatická péče do smluvní lékařské péče už v roce 1984, u nás ještě nedávno významní představitelé české lékařské společnosti prohlašovali, že nechápou, proč se tady ještě vůbec někdo snaží vzkřísit psychosomatickou medicínu, když je dávno mrtvá.
Mluvíme-li o zpoždění naší medicíny, máme na mysli oblasti naplňování bio-psycho-sociálního modelu nemoci, kde zaostáváme nejvýrazněji, protože v oborech závislých více na technologii než na komunikaci, není rozdíl tak zřetelný. Je tomu tak mj. proto, že psychosomatická medicína, bouřlivě se rozvíjející především v německy mluvících zemích v první polovině dvacátého století, byla po válce citelně oslabena odmítnutím filosofické tradice poraženého Německa i s medicínou a dalšími vědními disciplínami založenými na vynikajících osobnostech německé přírodovědy. Na uvolněné místo nastoupil anglosaský typ medicíny založený na poněkud jiných principech, ovlivněný rozvíjejícím se průmyslem zobrazovacích technologií a chemie pod taktovkou volného trhu. Snad jen psychoanalýza unikla této poválečné „výměně paradigmat“, jistě proto, že byla nacistickými ideology, stejně jako později ideology komunistickými, tvrdě odmítána. Válečnou vřavu přečkala dvě významná centra psychosomatické medicíny založená na psychoanalýze, kliniky v Göttingenu a Heidelbergu. Paralelně s nimi se rozvíjela psychosomatika v rehabilitačních léčebnách a v lázních.
Jak známo, v zemích východního bloku, kam patřilo také tehdejší Československo, převažovala i ve vědě ideologie nad zdravým rozumem. Díky tomu se psychosomatická medicína dostala velmi brzy na index zakázaných „buržoazních pavěd a přežitků“, podobně jako třeba kybernetika, psychoanalýza, moderní umění a jazz. Brzy po skončení války se předválečná generace lékařů pokusila rozvinout psychosomatiku v nových podmínkách. Jeden z prvních pokusů zavést komunitní terapeutické metody a pracovní terapii do lázeňské léčby probíhal v Lázních Libverda v severočeském pohraničí. Začínal zde svou kariéru například Jaroslav Skála, ale projekt podporovaný psychiatrickou klinikou v Praze brzy zanikl. Pokud ještě v padesátých letech přežívalo psychosomatické myšlení na některých klinikách a na katedrách lékařských fakult, bylo to proto, že zde pracovali lékaři vychovaní v předválečném Československu. Ale s jejich odchodem, často nedobrovolným, postupně ubývalo vlivu, až nebylo nikoho, kdo by psychosomatické souvislosti zdraví a nemoci studentům lékařských fakult vysvětloval.
Domnívám se, že psychosomatiku pro lékaře zachránili u nás především psychologové, v jejichž studijních materiálech bylo sotva možné se upnout jen na biologické aspekty lidské existence. Psychoterapie však není totožná s psychosomatikou. Aplikaci psychoterapeutických principů a zkušeností do běžné medicínské praxe se věnuje právě předkládaná učebnice. Její nejsilnější stránkou jsou, jakkoli se to může zdát českému čtenáři neuvěřitelné, evidence based medicínské základy a zaměření na praxi. Čtenář zde kromě jiného najde jasné ekonomické argumenty ve prospěch psychosomatické medicíny. Existují totiž také ekonomické důvody, proč je nezbytné o prosazení psycho-sociálních aspektů do biologické medicíny usilovat. Strmě stoupající křivka nákladů na naše zdravotnictví je jasným argumentem, vedle stále zřetelnějších komunikačních problémů mezi lékaři a pacienty.
Psychosomatická medicína, jak je předkládána düsseldorfskými lékaři, je především medicínou komunikační. Není to medicína zasvěcených intelektuálů, hypotetizujících o existenciálních rovinách člověka nesrozumitelným jazykem. Snaha přesvědčovat pacienta o tom, že jeho potíže jsou „od nervů“, nebo dokonce jen „od hlavy“, jak může dodnes mnohý zaslechnout v českých ordinacích, byla již opuštěna. Koncepce knihy stojí rovnoměrně na psychoanalytických i systemických teoriích spolu s teorií učení. Psychoanalytická teorie je nenahraditelná především pro pochopení komunikace mezi lékařem a pacientem, systemická teorie zase ukazuje význam symptomu jako systémové vlastnosti celku, v němž člověk spočívá. Sloučení těchto teoretických rovin se zdálo donedávna nemožné. U nás se dosud někteří představitelé starobyle analytické školy drží stranou od postmoderních a snad i módních škol vycházejících ze systemické a systémové nebo sociálně konstrukcionistické perspektivy. Vzácně vyrovnaná koncepce této knihy, respektující jak intrapersonální tak interpersonální či biologickou realitu, může být pro nás příkladem tolerance a vzájemného obohacení při setkání lidí různých oborů a vyznání.

Co je to základní psychosomatická péče?

Vzhledem k tomu, že každá nemoc má jak biologické tak psychologické, sociální a duchovní aspekty, měla by být psychosomaticky, přesněji bio-psycho-sociálně orientovaná medicína celá, každý lékař. Vzhledem k důrazu na biologické vzdělání lékařů a stále větší specializaci je takový požadavek zřejmě nemožné naplnit. Sama specializace na psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu po vzoru ostatních oborů, nemůže problém řešit. Psychosomatičtí pacienti navštěvují všechny ordinace a zatěžují prakticky všechny obory. Ani rozvinutý segment samotné psychoterapie nemůže dostatečně pomoci. Mezi segmentem biologicky orientovaných lékařských praxí a segmentem psychoterapeutických pracovišť u nás chybí mezistupeň, nazvaný v Německu segment základní psychosomatické péče. Ten musí mít dostatečnou kapacitu pro zachycení velkého počtu psychosomatických pacientů, schopnost je netraumaticky ošetřovat, pomoci těm nejběžnějším, rozpoznat ty z nich, kteří vyžadují specializovanou péči, bez které nelze čekat úzdravu, případně je převést do segmentu psychoterapie. Co je nutná kvalifikace pro účast na základní psychosomatické péči? Podle pozměněných ujednání o psychoterapii v Německu (§ 2, odstavec 6) sem od 01.01. 1994 patří následující:

•• tříletá zkušenost v samostatné lékařské činnosti
•• znalosti o vývoji, o jednotlivých formách a průbězích psychosomatických onemocnění včetně diferenciálně diagnostického vymezení vůči neurózám a psychózám a znalosti o dynamice nemoci a rodiny, interakci ve skupinách, vypořádávání se s nemocí (coping) a o diferenciální indikaci psychoterapeutických metod (20 výukových hodin)
•• reflexe vztahu mezi lékařem a pacientem na základě kontinuální práce v Balintovské nebo sebezkušenostní skupině v délce trvání minimálně 30 hodin (to znamená v případě Balintovské skupiny minimálně 15 zdvojených hodin)
•• zprostředkování a nácvik verbálních intervenčních technik v délce trvání minimálně 30 hodin
•• dalších minimálně 20 hodin, které s ohledem na individuální danosti mohou sloužit zintenzivňování znalostí, zkušeností a dovedností uvedených v bodě dva a tři
Právě pro tyto lékaře byla napsána recenzovaná učebnice.

Co všechno k tomu učebnice nabízí?

V kapitole Základy se autoři věnují historii psychosomatické medicíny a definují medicínu interpersonální. Ta nezbytně stojí na znalosti vývoje osobnosti, patogeneze ale i salutogeneze s poznáním, že jak nemoc tak zdraví jsou závislé na vývoji a fungování nejbližšího sociálního okolí člověka. Autoři se zde opírají o pojem cyklicky maladaptivní vztahový kruh (CMP), kterým poukazují na teorii učení a systemickou teorii. Tím podstatně přesahují pouhé kognitivně-bahaviorální pojetí. Rodinného systemického terapeuta právě tak jako transakčního analytika vyloženě potěší logické zařazení kapitoly „Symptom jako výraz interpersonálních procesů“, nebo „Manifestace psychogenních onemocnění v tělesných a sociálně- komunikačních interpersonálních symptomech“. Ani teorie konverzních poruch nepřišla zkrátka, ale dostává zde nové pojetí také s ohledem na znalosti systému: „Tělesná symptomatika jako symbolický výraz konfliktu (konverze)“. Vliv analytické teorie je také nepochybný a nijak si nepřekáží s jinými směry. V rámci obecné kapitoly je přidáno prakticky zaměřené pojednání o rozhovoru mezi lékařem a pacientem, které může být dobrým vodítkem pro naše lékaře. Problematika je dále rozdělena do jednotlivých větších částí na

• onemocnění s primárně tělesnou symptomatikou
• onemocnění s primárně vnitřní duševní symptomatikou
• onemocnění s poruchami chování
• životní krize a jejich zpracování.
• Poslední část pak je věnována léčbě.

První část věnovaná onemocněním s primárně tělesnou symptomatikou obsahuje informace o psychosociálních aspektech speciálních klinických obrazů nemoci. Zvlášť se autoři věnují poměrně krátce problematice somatoformní poruchy. Dále nemocem oběhového, dýchacího a trávicího traktu, kde má své místo také ulcus ventriculi et duodeni, colitis ulcerosa a morbus Crohn. U každé takové významné jednotky uvádějí autoři nejen předpokládaný nejčastější obraz osobnosti pacienta, ale hlavně, a to je nejcennější, možnosti komplikací ve vztahu pacienta s lékařem, ke které má příslušná pacientova osobnost tendenci. Je zřejmé, a autoři to vyslovují, že na specifickou problematiku somatizace ve smyslu Alexandrovy teorie již nelze sázet, ale jisté osobnostní rysy tvoří vhodný terén pro nejrůznější vztahové komplikace a cyklicky-maladaptivní vztahové kruhy.
Do této části patří také onemocnění látkové výměny, kde je probrán diabetes melitus. Dále poruchy příjmu potravy, kde není zanedbán rodinně terapeutický pohled. Autoři nezapomněli ani na psychosomatickou problematiku nadváhy. Věnují se dále častým ortopedickým klinickým obrazům nemoci. Jako jednu z nejčastějších psychosomatóz označují bolesti zad a navrhují komplexní program péče o tyto poruchy. Nevynechali ani primární chronickou artritidu, generalizovanou tendomyopatii, morbus Sudeck a distorzi krční páteře. Za specifickou, u nás prakticky nerozeznávanou poruchu, která se nejčastěji váže k uvedeným symptomům probírají neurotické požadování předčasného odchodu do důchodu, kterému věnují celou jednu kapitolu. Zde je nejlépe vidět, jakou pozornost věnují v Německu ekonomickým otázkám, protože právě zbytečné předčasné odchody do důchodu, které ve skutečnosti neřeší zdravotní problém pacienta, dělají společnosti velké škody.
Autoři nemohli vynechat pokožku jako hraniční orgán s ohledem na vztahové pole člověka. Zde probírají podrobněji neurodermatitidu, urtikarii, psoriasu, akne vulgaris a arteficiální dermatózy. Další kapitola je věnována onemocněním v oblasti krku nosu a uší jako je funkční ztráta sluchu, tinitius, psychogenní porucha sluchu, funkční dysfonie, psychogenní afonie a syndrom sevřeného hrdla, jehož zařazení jistě potěší pana prof.Mařatku. Některé naše neurology možná nepotěší kapitola věnovaná některým častým neurologickým klinickým obrazům nemoci, když bolestivé poruše se věnují v samostatné kapitole. Neurologové tak mohou čerpat inspiraci k ovlivňování tak obtížných a velmi častých symptomů jako jsou bolesti hlavy, závrať, poruchy spánku nebo funkční obrny, poruchy senzibility a senzorické výpadky. Základní psychosomatická péče nemůže samozřejmě chybět v gynekologické a porodnické praxi. Popsány jsou nejčastější klinické obrazy nemocí jako poruchy krvácení a cyklu, sekundární amenorea, dysmenorea, premenstruační a klimakterický, chronicky recidivující bolesti v podbřišku, pruritus vulvae, výtok, urogynekologické poruchy, mastodynie, sterilita, vedlejší účinky antikoncepce, o nichž možná převážná část českých gynekologů ani neví, že mají vedle biologických také významné psychosociální pozadí. Málo se toho v české kotlině ví také o psychosomatice poruch těhotenství, jako jsou hyperemesis gravidarum, abortus imminens a spontánní potrat, předčasné porodní bolesti a předčasný porod nebo EPH gestóza (přesněji: nevědělo se v době, kdy jsem gynekologii a porodnictví sám praktikoval). Jako sexuolog musím ocenit, že autoři nevynechali ani funkční sexuální poruchy, které nesporně patří mezi časté symptomy pacientů sexuologické ordinace, a navíc jsou často v pozadí jiných somatizací v ordinacích různých jiných odborníků, protože představují napětí v partnerském subsystému rodiny. Všechny tyto stavy jsou pojednány z hlediska praxe, typické situace nebo osobnostních rysů pacienta a možných komplikací ve vztahu lékař- pacient, uváděny jsou ilustrativní kasuistiky. Další část je věnována onemocněním s primárně vnitřní duševní symptomatikou, kde se náš psychiatr ocitá na pevnější půdě, totiž v oblasti diagnóz malé psychiatrie, úzkostné a nutkavé poruchy a dále deprese a sebevražednost. Čtenář i zde může najít nové inspirace pro svou praxi, přestože v nedávné době u nás vyšly nejméně tři rozsáhlé publikace věnované psychiatrii. Především praktické zacházení se sebevražednými tendencemi pacienta, diagnostika i návrhy terapeutické práce s těmito v praxi jistě nesnadnými pacienty budou pro praktické lékaře velmi cenné.
Část věnovaná onemocněním s poruchami chování, kde je zařazena problematika závislosti na alkoholu, sedativech a hypnoticích, se může zdát z hlediska psychosomatiky již okrajovou, ale v běžné psychosomatické praxi tomu tak není. Přestože je u nás celkem dobře rozvinutý segment léčby závislosti, v době, než je závislost diagnostikována, mohou tito pacienti značně komplikovat práci každého lékaře. Chyby, kterých se dopustíme této fázi léčby se musí později pracně napravovat. V této části je také popsána problematika obtížného pacienta vůbec. U nás se mu snad z jakési falešné slušnosti nevěnuje příliš pozornosti, ale závislý a vyžadující pacient komplikuje život mnoha lékařům, nerozpoznán neúměrně zvyšuje náklady na zbytečnou léčbu. Řešením přitom rozhodně není rozpoznání a odmítnutí léčby, ale pevnost, rozhodnost a kompetentnost lékařova jednání. Také u nás přibývá problémů s agresivními pacienty, kterým je v předkládané publikaci věnována celá kapitola. V této části knihy najde čtenář samostatnou kapitolu věnovanou rodinné terapii. To není z hlediska rodinné terapie chyba, když jinak je terapii věnovaná samostatná poslední část knihy. Pacientem z pohledu rodinné terapie není totiž jedinec ale rodina celá. Toto pojetí přináší nové aspekty v léčbě. Spolupráce rodiny se zdravotníky může být velmi různé, od náhodných kontaktů s jednotlivými členy rodiny přes soustavnější edukativní spolupráci rodiny s chronicky nemocným členem až po vysoce kvalifikovanou rodinnou terapii celé rodiny s nejrůznějšími chronickými chorobami, poruchami chování nebo krizí. Autoři uvádějí přehled takových možností vedle základů systemické rodinné terapie a psychosociální typizace nemocí. To může být pro našeho lékaře, který se často s rodinnou terapií nesetkal, základem pro spolupráci s některým z vyškolených rodinných terapeutů v jeho okolí.
Dobrou orientaci v problematice dětství a dospívání poskytne praktickému lékaři i specialistovi kapitola věnovaná dětství od kojeneckého věku po pubertu napsaná Gudrun Ottovou. Zvláštnosti tohoto věku nepotřebuje znát jen pediatr, ale také lékař, který má ambici věnovat se celé rodině. V předposlední části knihy se náš lékař seznámí s životními krizemi a jejich zpracováním. Především akutní posttraumatické zátěžové reakce a poruchy jsou naléhavou výzvou pro lékaře, kterému k jejich zvládnutí nemůže stačit jen biologické znalosti a medikace. Je známo, že pro pacienta, který prošel takovým traumatem s rizikem následků, je velmi důležité s někým promluvit, mít možnost se s někým podívat na to, co se to vlastně stalo. Tady se bez minimálních psychologických znalostí a dovedností lékař, který nechce škodit, neobejde. Do této části knihy patří také problematika chronicky nemocného pacienta, kde se čtenář podrobněji seznámí se zpracováním a vypořádáváním se s onkologickým onemocněním a s infekcí HIV a rozvinutým AIDS. Velmi správně je zde zařazena a pojednána problematika starších pacientů a pacientů umírajících. O ty se nakonec obvykle stará právě praktický lékař nejčastěji a sám na vlastní pěst získává své zkušenosti bez možnosti se o tom dočíst nebo diskutovat s dalšími kolegy. Kapitola je velmi dobře a přehledně zpracovaná.
Poslední část knihy je věnovaná léčbě. Jde především o indikaci pacienta k vhodnému psychoterapeutickému postupu, je zde přehled odborných psychoterapeutických metod, které přesahují rámec základní psychosomatické péče. A po kapitole o odborném zvyšování kvalifikace a zajišťování kvality v oblasti základní psychosomatické péče, která již míří přímo k osobnosti lékaře, věnují se autoři v kapitole poslední psychosomatice lékaře samotného. Pokud některá z témat, probraných výše najde čtenář i v některých jiných publikacích, pozornost k psychosomatice lékaře bývá věnovaná málokdy. U nás se této problematice věnovala jen Eva Křížová (Proměny lékařské profese z pohledu sociologie, nakl. SLON, ISBN: 80-86429-57-1), ale protože jde o socioložku, publikace mohla lékařům v praxi snadno uniknout. Složité situaci lékařů z pohledu proměn společnosti se věnují autoři nové publikace právem. Pozornost nás lékařů je totiž natolik věnovaná našim pacientům, že na sebe snadno zapomínáme a není jistě náhodou, že mezi lékaři je vyšší sebevražednost, častější depresivita a syndrom vyhoření, zneužívání návykových látek včetně alkoholu a drog, než mezi pacienty.
Napětí mezi požadavky na lékaře, které byly formulovány ještě ve středověku a mezi posunem poměrů v postindustriální společnosti mohou významně ovlivňovat zdraví lékařské populace a bránit v zavádění preventivních opatření. Jedním z takových opatření je také počin nakladatelství Portál, překlad a vydání učebnice, která se věnuje psychosociálním aspektům stonání nejen pacientů ale také lékařů samotných. Je ovšem na organizátorech, zda pochopí naléhavost úkolu, prosadit také u nás segment základní psychosomatické péče tak, aby bylo postupně stále lépe postaráno o podivně stonající pacienty, ale také o nás lékaře, kteří se o ně staráme. Vzdělávání v tomto směru je jen jednou z potřebných věcí, další je vytváření místních podpůrných skupin lékařů a psychologů- psychoterapeutů, kteří si mohou poskytovat podporu v rámci balintovsky vedených seminářů a v neposlední řadě dostatečná kapacita odborných psychoterapeutických ordinací, kde by se poskytovala kvalifikovaná psychoterapeutická pomoc. Jen tak by mohla dnešní medicína čelit prudkému rozvoji nemedicínské laické léčitelské praxe, kterou musíme považovat nikoli za konkurenční ale nebezpečnou. Složitá bio-psycho-sociální realita člověka nemůže být redukována na jeden nebo dva pohledy či aspekty. Nikdo, ani lékař, ani psycholog natož léčitel nemůže dnes být plně kompetentní rozumět všem těmto aspektům a tak jediné, co umožní naplnit Hipokratovu přísahu je spolupráce ve skutečných týmech lékařů s psychology, rehabilitačními pracovníky nebo dalšími odborníky. Vznik segmentu základní psychosomatické péče by k tomu usnadnil podmínky.

Dr. V. Chvála

Recenze byla zveřejněna v Psych&Som, č. 1/2008

Hlavní autor, prof. MUDr Wolfgang Tress je od r. 1990 vedoucím katedry psychosomatické medicíny Univerzity Heinricha Heineho v Dusseldorfu. Je zakládajícím členem Akademie pro psychosomatiku tamtéž a Všeobecné lékařské společnosti pro psychoterapii (AAGP). Recenzovanou knihu sestavil s dalšími autory jako kompendium psychosomatické medicíny. Od svého prvého vydání v nakladatelství Schattauer ve Stuttgartu se v Německu publikace dočkala již několika reedic. Překlad recenzované publikace vychází ze 3., zcela přepracovaného německého vydání z roku 2003.

 

Kniha obsahuje tyto části: Předmluvu k českému vydání, která mapuje současnou situaci v tomto oboru v ČR. Následuje text Na úvod od prof. MUDr P.L.Jansena z Univerzity Bochum, odborného zástupce pro psychosomatickou medicínu v Německu. Ten tvoří zajímavý a zejména podnětný kontrast k Předmluvě k českému vydání. Dále jsou uvedeny Adresy autorů, kteří se podíleli na tomto kompendiu spolu s adresami jejich pracovišť, což umožňuje snadné navázání dalšího odborného kontaktu s těmito autory.

 

Publikace je pečlivě strukturována do 32 částí, které vytváří 7 oddílů, dotýkajících se jednotlivých nosných témat, jako je např. Onemocnění s poruchami chování, Léčby a dalších.

 

Oddíl Úvod obsahuje závažnou část Definice pojmů, kde se např. dozvídáme, že „obor psychosomatická medicína a psychoterapie“ byl přijat do aprobačních směrnic pro lékaře již v roce 1970 jako povinný na lékařských fakultách.

 

Oddíl Základy obsahuje Historický nástin a zavádí nový pojem Interpersonální medicíny jako synonymum psychosomatické medicíny.

 

Oddíl Onemocnění s primární tělesnou symptomatikou je členěn na kapitoly, které zahrnují jednotlivé funkční celky jako např. Oběhový systém nebo Trávící trakt, kde jsou probírána jednotlivá konkrétní onemocnění.

 

Publikace se nevyhýbá ani Životním krizím a jejich zpracovávání. Tento oddíl se zabývá otázkami traumatizovaných, chronicky nemocných, starších i umírajících pacientů. Jako oboustranně prospěšný je možno označit oddíl Psychosomatika lékaře, který sa zabývá problematikou zatížení v lékařské profesi a jeho odlehčením, např. sebezkušenostní prací, či v Bálintovských skupinách.

 

Každý z logických celků je pečlivě strukturován do souvisejících částí. Např. v případě popisu onemocnění jsou vždy vytvářeny tyto odstavce: klinický obraz, etiologie, vyvolávající situace, diagnostika, psychodynamika, zvláštnosti ve vztahu lékař – pacient, základní psychosomatická péče. Podle potřeby jsou pak tyto odstavce vhodně doplňovány tabulkami, které např. ozřejmují spouštěcí faktory onemocnění, případně schématy, které přehledně popisují, např. cyklicky maladaptivní kruh průběhu choroby.

 

Publikace je doplněna podrobným soupisem použité a doporučené literatury, avšak v převážné většině německé, což považuji pro vydání v ČR za poněkud omezující. Všimněme si, že je zde převážně uvedena pouze medicínská literatura. Knihu pak uzavírá poměrně rozsáhlý a podrobný rejstřík.

 

Jako celek je publikace postavena na přehlednosti, názornosti, hledání souvislostí a na odpovídající limitní stručnosti, což značně zvyšuje užitnou hodnotu publikace. Bylo by ji možné definovat jako kompendium, zdánlivě stručné, avšak z hlediska velké šířky záběru témat dostatečně instruktivní na to, aby čtenáři umožnilo značně hlubokou orientaci v problematice základní psychosomatické péče.

 

Vzhledem k tomu, že v týmu 17 autorů jsou pouze dva psychologové a zbytek tvoří lékaři, je možné vytknout publikaci určitou nevyváženost. Chybí zde také alespoň náznak existence dalšího rozměru pohledu na člověka, který by bylo možné nazvat holistický, spirituální či „alternativní“. Tedy pojetí člověka jako celistvé bytosti interagující s prostředím a nikoli jako člověka viděného pouze coby pacienta.

 

Jak ostatně vyplývá i z předmluvy k českému vydání, jedná se z hlediska situace v ČR o „přelomovou“ publikaci, kteroužto „ ... nakladatelství Portál splácí dluh za všechny ostatní české vydavatele ... “. Domnívám se, že je možné ji doporučit jako základní studijní literaturu lékařským fakultám i pracovištím, která se zabývají výukou psychologie a psychoterapie. Bude však velmi přínosná i pro instituce, zabývající se přípravou pro pomáhající profese a pro širší odbornou veřejnost.

 

V této souvislosti bych doporučoval doplnit další vydání podrobnějším seznamem související literatury z hlediska českého čtenáře, ať již vydané v ČR, případně v jiných zemích. Vhodné by bylo tento seznam doplnit i texty, které zaujímají poněkud jiný úhel pohledu, např. knihami Thomase Moora aj.

 

Mgr.Mario Renotiére
V Olomouci 7.3.2012